Pourquoi et comment dépister un anévrysme de l'aorte abdominale (AAA) ? Comment surveiller les petits AAA ?

Un anévrysme est une dilatation permanente localisée, segmentaire, avec perte du parallélisme des bords, d’une artère dont le diamètre est augmenté d’au moins 50 % par rapport à son diamètre normal. AAA = diamètre antéropostérieur (AP) > 30 mm et/ou ratio > 1,5 par rapport au diamètre de l’aorte sus-jacente normale.   Comment dépister un AAA ? • La palpation abdominale à la recherche d’un AAA a une sensibilité non négligeable (50 à 76 %) pour les anévrismes > 40 mm. • L’échographie ultrasonore est le mode d’imagerie recommandé(1). Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100 %. • Le scanner ou l’IRM de première intention ne sont pas conseillés pour le dépistage des AAA. • La mesure du diamètre antéro-postérieur externe (adventice- adventice) sur une coupe transversale est recommandée. • Le diamètre transverse comme seul paramètre de mesure n’est pas recommandé. • L’expression en ratio (diamètre AP AAA/diamètre régulier de l’aorte sous-rénale normale) est conseillée. • Dans le cas où il n’est pas possible d’obtenir une coupe circulaire, il est conseillé de calculer la moyenne des plus petits et plus grands diamètres externes dans la meilleure section elliptique obtenue ou encore de mesurer le diamètre maximum sur une coupe orthogonale à l’axe principal du flux.   Qui dépister ? Les facteurs de risque (FR) de survenue d’un AAA sont très largement dominés par l’âge (au-delà de 60 ans), le tabagisme (ancien ou actif) et l’hérédité. La prévalence des AAA > 40 mm chez l’homme est de 2 % à 65 ans, 3,5 % à 70 ans et 5 % à 75 ans. À l’inverse, aucun AAA n’a été trouvé avant 48 ans dans la Tromso Study (2001). Le tabagisme actif est un facteur de risque d’AAA 4 à 5 fois plus puissant que l’HTA chez l’homme et 2,5 à 3 fois plus chez la femme. L’hérédité est un facteur de risque d’AAA avec un odds ratio de 2 à 5 chez les parents du 1er degré, surtout net chez les hommes. Le diabète pourrait être un facteur protecteur d’AAA.   Quand faut-il dépister ? L’objectif est d’évaluer la rentabilité du dépistage pour le patient (réduction de la mortalité liée à l’AAA, réduction de la mortalité totale) ainsi que pour les finances publiques (rapport coût/efficacité), tout en tenant compte de l’espérance de vie des patients. On peut retenir le schéma de dépistage suivant : Dépistage des AAA chez l’homme et la femme ≥ 50 ans : - recommandé chez les hommes et les femmes ayant une histoire familiale d’AAA (parents ou collatéraux au 1er degré) et ce, d’autant plus que plusieurs parents ou collatéraux ont été ou sont concernés. Dépistage chez l’homme et la femme de 60 à 75 ans : - recommandé chez tous les hommes de 60 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs ; - conseillé chez tous les hommes de 60 à 75 ans non fumeurs ; - conseillé chez les femmes de 60 à 75 ans tabagiques ou hypertendues (la prévalence des AAA est plus faible chez la femme mais la croissance est plus rapide et le risque de rupture plus élevé que chez l’homme). Dépistage chez l’homme et la femme > 75 ans : - conseillé chez les hommes de plus de 75 ans sans comorbidité lourde et ayant une espérance sensiblement normale pour l’âge ; - conseillé chez les femmes de plus de 75 ans tabagiques, sans comorbidité lourde et ayant une espérance sensiblement normale pour l’âge. Organigramme de surveillance d'un AAA Surveillance des AAA de petite taille Le suivi des patients porteurs d’AAA dits « de petite taille » (< 45-55 mm) ne doit pas se limiter à la surveillance du diamètre de cet AAA mais doit comprendre la prise en charge générale du patient et la réduction ou la suppression des facteurs de risque modifiables. Cet objectif plus récemment apparu est de très grande importance car il contribue non seulement à une réduction du risque cardiovasculaire, à une réduction du risque opératoire par une meilleure préparation du patient à cette éventualité, mais il a peut-être aussi une incidence sur la progression et le risque de rupture de l’AAA. • Si, à 65 ans ou plus, le diamètre AP maximal de l’aorte sous-rénale est < 25 mm avec parallélisme des bords conservé, sans ectasie, il n’est pas recommandé de répéter le test de dépistage. • Le mode d’imagerie recommandé pour la surveillance des anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA) < 50 mm AP est l’échographie ultrasonore. • Il n’est pas conseillé d’utiliser le scanner ou l’IRM en mode d’imagerie de 1re intention (hors cas complexe) pour la surveillance des AAA < 50 mm AP. • Si le diamètre AP maximal de l’aorte abdominale est > 30 mm, il est recommandé que la surveillance ne se limite pas à la mesure du diamètre de l’aorte abdominale mais inclue la prise en charge globale du patient et la correction de ses facteurs de risque (tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, obésité, bronchopneumopathie obstructive, etc.). Le rythme de surveillance des AAA est résumé dans l’organigramme ci dessus. Les rythmes en rouge sont recommandés et les rythmes en jaunes sont conseillés.   En pratique   Pour être efficace à moindre coût pour le patient et la société, le dépistage de l’AAA dans la population générale doit respecter un certain nombre de points. En dehors de l’hérédité, l’âge (≥ 60 ans) et le tabagisme (ancien ou actif) constituent les meilleurs critères de sélection des patients susceptibles d’avoir un AAA. Le test de dépistage le plus simple, fiable et peu coûteux est l’échographie, à la condition d’appliquer une méthodologie stricte comprenant en particulier la mesure du diamètre antéropostérieur (adventice-adventice) sur une coupe transversale et si possible un ratio (diamètre AP AAA/diamètre aorte normale sus-jacente). La surveillance des petits AAA ne doit pas se limiter à la répétition du test échographique, mais comprendre la prise en charge des facteurs de risque susceptibles d’interférer avec la croissance de l’AAA (tabac, HTA, hypercholestérolémie, obésité, bronchopneumopathie obstructive). Le recours aux autres techniques de diagnostic (scanner, ARM) ne doit être envisagé qu’en cas de lésions complexes ainsi que pour les anévrysmes de croissance trop rapide ou atteignant les bornes limites supérieures des petits AAA (50-55 mm). D’après les recommandations de la Société française de médecine vasculaire (SFMV) parue dans le Journal des Maladies Vasculaires de décembre 2006 (tome 31 n°5, 260-276).