PRoFESS, le plus grand essai en prévention secondaire des AVC

Parmi les nombreux facteurs de risque d’AVC, plusieurs sont modifiables, notamment l’hypertension artérielle, qui serait responsable d’environ deux tiers des accidents, le diabète, les troubles du rythme cardiaque, les lésions athéromateuses carotidiennes, les dyslipidémies, le tabagisme, l’obésité viscérale et l’abus d’alcool. On sait par ailleurs que le risque de récidive après un premier événement vasculaire cérébral est particulièrement élevé, notamment dans les premiers jours suivant l’accident princeps. À plus long terme, le risque de récidive est évalué entre 5 et 15 % par an, selon le type d’événement ischémique, le niveau de risque du patient et l’existence de pathologies concomitantes. Dans ce contexte, il est urgent de pouvoir disposer de stratégies thérapeutiques efficaces pour réduire le poids des AVC en termes de handicap et de santé publique.   PRoFESS : des objectifs ambitieux L’étude PRoFESS est un essai randomisé en double insu conçu selon un plan factoriel 2 x 2 visant à comparer l’efficacité : – du telmisartan versus placebo en plus d’un traitement antiagrégant plaquettaire en prévention secondaire chez des patients hypertendus ou non, à haut risque de récidive ; – de l’association dipyridamole LP + aspirine versus clopidogrel chez des patients à haut risque de récidive (figure ci-dessous). Les patients seront suivis durant 4 ans environ. Pour être inclus, les patients doivent : – être âgés de 55 ans au moins et avoir subi un AVC ischémique dans les 90 jours précédant l’entrée dans l’étude, ou – avoir subi un AVC ischémique dans les 120 jours précédant l’entrée et présenter au moins deux des facteurs de risque suivants : diabète, hypertension artérielle, tabagisme, obésité (IMC > 30), antécédent de maladie vasculaire (AVC, IDM, artériopathie périhérique), lésion d’un organe cible (rétinopathie, hypertrophie ventriculaire gauche ou microalbuminurie) ; – être dans un état neurologique et clinique stable. L’objectif était d’inclure au moins 60 % des patients dans les 10 jours suivant l’événement cérébral qualifiant. Ont été exclus les patients présentant un AVC hémorragique, un angor instable, en incapacité physique ou mentale, ayant subi une endartériectomie carotidienne ou ayant un antécédent de thrombocytopénie.   Critères d’évaluation   Critère principal : Délai avant récidive d’AVC. Critères secondaires : - événements vasculaires, - événements vasculaires (AVC et IDM mortels ou non, décès de cause vasculaire) ou insuffisance cardiaque, - survenue d’un diabète. Critères tertiaires : - AVC ou événement hémorragique majeur, - événements hémorragiques majeurs, - événements hémorragiques mineurs, - autres événements vasculaires (embolie pulmonaire, accident vasculaire rétinien, thrombose veineuse profonde, occlusion artérielle périphérique, accident cérébral ischémique transitoire), - mortalité globale, - survenue ou aggravation d’une insuffisance cardiaque, - purpura thrombotique thrombocytopénique, - neutropénie.   Confirmer les potentialités du telmisartan en protection neurovasculaire PRoFESS devrait ainsi permettre de comparer l’efficacité de deux stratégies de traitement antiagrégant plaquettaire – l’association dipyridamole + aspirine versus clopidogrel – et aussi d’évaluer les potentialités du telmisartan, en prévention secondaire des AVC. Les données expérimentales et cliniques suggèrent que les antagonistes de l’angiotensine II (ARAII) apportent un bénéfice chez ces patients, au-delà de leur effet sur la pression artérielle. Ainsi, dans l’étude MOSES ayant comparé un ARAII à un inhibiteur calcique chez des patients ayant subi un premier AVC et inclus en moyenne 2,5 ans après cet événement qualifiant, à contrôle presque équivalent de la pression artérielle, le risque de survenue du critère principal (mortalité globale + événements cérébro- et cardiovasculaires) a été significativement plus bas dans le bras ARAII. Le telmisartan possède un profil particulièrement intéressant en termes de protection cérébrovasculaire. En effet, le telmisartan se distingue des autres ARAII par la haute affinité de la molécule pour le récepteur AT1, une longue demi-vie qui lui permet d’être efficace en monoprise sur 24 heures et notamment les 6 dernières heures, période où la protection contre les poussées tensionnelles est particulièrement recherchée et un effet spécifique sur les récepteurs PPAR-°. Ces avantages spécifiques ont déjà été explorés dans le cadre de plusieurs études, avec des bénéfices chez l’hypertendu en particulier obèse ou diabétique. Sachant que la majorité des AVC surviennent dans les premières heures du matin, le telmisartan se positionne donc très favorablement comparativement aux médicaments de sa classe et devrait offrir une protection neurovasculaire accrue. Schéma de l’étude PRoFESS. Au total   L’étude PRoFESS prend une dimension particulière étant donné le poids des accidents vasculaires cérébraux en termes de santé publique. Le bénéfice du blocage des récepteurs de l’angiotensine II a déjà été démontré dans le cadre de l’étude LIFE, notamment. L’étude PRoFESS va plus loin par son ampleur et en évaluant l’effet du telmisartan en association au traitement antiplaquettaire.