Programme JEWEL : une nouvelle approche du patient hypertendu à risque

Les recommandations Les dernières recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) 2005, sur la prise en charge des hypertendus, soulignent l’intérêt d’évaluer le niveau de risque des patients hypertendus en tenant compte, certes, de leur niveau de PA, mais également du nombre et de la nature des facteurs de risque, éventuellement associés. C’est à l’issue des résultats des grandes enquêtes épidémiologiques, comme l’étude Framingham et plus récemment l’essai INTERHEART (A global study of risk factors in acute myocardial infarction) ayant démontré l’effet multiplicatif des facteurs de risque chez un même patient, que l’on a pu mieux estimer le risque des patients hypertendus. Ainsi, un patient hypertendu, cumulant au moins 3 autres facteurs de risque, est-il considéré à risque élevé chez lequel la prise en charge visera, au-delà de la baisse tensionnelle, à réduire son risque cardiovasculaire. Figure. JEWEL I et II : pourcentage de patients atteignant les chiffres-cibles de LDL-C et de PA. Les grands essais thérapeutiques Il est aujourd’hui établi, chez ce type de patient à risque que la seule normalisation tensionnelle ou la prise en charge classique de chacun des facteurs de risque ne met pas suffisamment le patient à l’abri des événements cardiovasculaires : une prise en charge spécifique est donc nécessaire. Nous connaissons tous les résultats de l’étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes) qui a étudié l’impact sur la morbi-mortalité cardiovasculaire de l’adjonction de 10 mg d’atorvastatine chez des hypertendus à risque n’ayant pas un cholestérol élevé et traités pour leur hypertension.   ASCOT Cette étude a été réalisée chez 19 342 patients hypertendus, associant au moins 3 autres facteurs de risque avec ou sans hypercholestérolémie et sans maladie coronaire avérée. Nous ne reviendrons pas sur le schéma de l’étude qui comportait deux bras : un bras HTA (ASCOT-BPLA) et un bras lipides (ASCOT-LLA). La stratégie antihypertensive, basée sur l’amlodipine, a permis de réduire de 11 % la mortalité globale, conduisant à une interruption prématurée de l’essai, une réduction de 24 % de la mortalité cardiovasculaire et de 23 % du risque d’AVC. Un traitement par l’atorvastatine 10 mg s’est traduit par une réduction hautement significative de 36 % des événements coronariens mortels et des IDM non mortels, et par une réduction de 27 % des AVC conduisant, là aussi, à un arrêt prématuré de l’essai. Cette étude ASCOT, démontrant l’intérêt de conjuguer en prévention primaire chez ces patients hypertendus associant 3 autres facteurs de risque, une association d’antihypertenseurs et d’une statine à faible dose a débouché sur une AMM pour Tahor® dans cette population d’hypertendus.   ASCOT 2 X 2 Les résultats d’ASCOT ont suggéré une interaction favorable de l’association amlodipine + atorvastatine comparativement à l’association aténolol + atorvastatine vis-à-vis du risque d’événements coronariens : en d’autres termes, le bénéfice de l’atorvastatine paraît plus important en présence d’amlodipine qu’en présence d’aténolol. Quelles que soient les hypothèses formulées quant à cette interaction positive, il est d’ores et déjà admis, par les recommandations européennes, que la prescription de statine est légitime chez un hypertendu dont le niveau de risque cardiovasculaire à 10 ans est élevé (20 %).   Le programme JEWEL Ce programme, a été conçu pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi de Caduet® (association dans une seule pilule d’atorvastatine et d’amlodipine dans le monde réel et pour démontrer l’efficacité de ce traitement à obtenir les cibles définies par les recommandations, aussi bien sur les chiffres tensionnels que sur les paramètres lipidiques. JEWEL I s’est déroulé au Canada et en Angleterre, et JEWEL II dans 11 pays européens, hors l’Angleterre. Cette étude prospective a été réalisée chez plus de 2 000 patients hypertendus   Résultats La majorité des patients inclus dans ces deux études ont atteint les cibles spécifiques pour la pression artérielle et le niveau de LDL-C (62,9 % dans JEWEL I et 50,6 % dans JEWEL II). JEWEL II a permis de démontrer une réduction significative du risque de faire un événement cardiovasculaire à 10 ans, selon la grille d’évaluation de l’ESC SCORE entre 23,9 et 52,5 % chez des patients hypertendus, considérés à risque élevé avec l’association d’amlodipine + atorvastatine 5/10 ou 10/10 mg (figure).   Au total   Caduet® représente une conception originale de la prise en charge de l’hypertendu à risque élevé normocholestérolémique.