Quand arrêter les anticoagulants après cardioversion réussie ?

Est-ce important que la cardioversion soit réussie ? Le type de fibrillation (paroxystique, persistante, ou permanente) n’a pas de relation démontrée avec le risque embolique c’est d’ailleurs la raison pour laquelle les recommandations ne font pas mention du type de fibrillation atriale dans le choix des traitements préconisés. Après cardioversion, que le rythme reste sinusal quelques heures, jours, mois ou années ne doit pas modifier notre attitude vis-à-vis du traitement anticoagulant. Tous les patients doivent poursuivre pendant 4 semaines les anticoagulants après un choc électrique externe. Passé ce délai, la poursuite du traitement anticoagulant repose sur le calcul individualisé du risque embolique. Se reporter au score CHA2DS2-VASc Le score CHA2DS2-VASc est dorénavant utilisé pour estimer le risque individuel d’accident embolique dans la fibrillation atriale non valvulaire (tableau 1). Après cardioversion, tous les patients resteront sous anticoagulant pendant au moins 4 semaines. Passé ce délai, en dehors de cas particuliers, on se rapportera au score CHA2DS2-VASc pour décider du maintien ou de l’arrêt du traitement anticoagulant. Pour un score CHA2DS2-VASc à 0, les anticoagulants doivent être interrompus. L’aspirine peut remplacer les anticoagulants, mais l’arrêt de tout traitement antithrombotique est l’option préférée. Pour un score CHA2DS2-VASc à 1, on choisit entre poursuite du traitement anticoagulant (INR 2 à 3, cible 2,5) avec une préférence pour le choix d’un anticoagulant ou son remplacement par l’aspirine (75 à 325 mg/j). Avec un score CHA2DS2-VASc à 2 ou plus, le traitement anticoagulant (INR 2 à 3, cible 2,5) doit être poursuivi. Les nouveaux anticoagulants oraux seront une alternative aux AVK, notamment le dabigatran en attente d’AMM dans la prévention d’AVC des patients en fibrillation atriale. Chez les patients à faible risque de saignement (score HAS-BLED score of < 3), le dabigatran à la dose de 150 mg 2 fois par jour peut être envisagé. Dans l’essai Rely, cette dose de dabigatran diminuait le risque d’AVC par rapport aux AVK, sans augmenter le risque de saignements majeurs. Si le patient a un risque de saignement supérieur ou égal à 3 (score HAS-BLED score of ≥3, tableau 2), le dabigatran à la dose de 110 mg 2 fois par jour, peut être envisagé. Dans l’essai RELY, cette dose de dabigatran avait une efficacité comparable aux AVK dans la prévention d’AVC et d’embolie systémique avec une diminution de la survenue des hémorragies intracrâniennes et des saignements majeurs.   En pratique Dans la fibrillation atriale non valvulaire, le traitement anticoagulant doit être poursuivi 4 semaines après une cardioversion. Passé ce délai, la poursuite du traitement anticoagulant, son remplacement par l’aspirine, ou l’arrêt de tout traitement antithrombotique repose sur l’estimation individuelle du risque embolique. Le score CHA2DS2-VASc est dorénavant utilisé pour estimer ce risque.