Que faire devant une syncope du sujet âgé ?

La syncope répond à la définition suivante : perte de connaissance secondaire à une hypoperfusion cérébrale globale et transitoire, à début rapide, de durée brève, spontanément et complètement résolutive. Ne sont donc pas concernés par cette définition : - les pertes de connaissance longues sans retour spontané à la conscience, telles que les comas ; - les pertes de connaissance sans hypoperfusion cérébrale, telles que l’épilepsie, les hypoglycémies, l’hypoxie, l’hyperventilation avec hypocapnie, accidents ischémiques transitoires du territoire vertébro-basilaire et intoxications ; - certains troubles qui ne s’accompagnent pas de perte de connaissance comme les drop-attacks, les chutes, les accidents ischémiques transitoires du territoire carotidien, souvent confondus avec les syncopes.   Physiopathologie de la syncope   La syncope est toujours liée à une baisse du débit sanguin cérébral, généralement secondaire à une chute brutale de la pression artérielle systémique et exceptionnellement à une hypocapnie. La chute de la pression artérielle systémique peut s’expliquer par une baisse du débit cardiaque ou par un effondrement des résistances périphériques. La vulnérabilité du sujet âgé aux syncopes s’explique par l’altération des mécanismes de régulation de la PAS et du débit sanguin cérébral (DSC), du fait de l’âge ou de pathologies associées. Les capacités d’autorégulation du DSC sont réduites avec l’âge, en particulier chez l’hypertendu ; l’arc baroréflexe est altéré, comme la vasodilatation endothélium-dépendante qui contrôle les débits sanguins locaux ; les troubles du remplissage ventriculaire gauche rendent également le sujet âgé plus vulnérable à des modifications de la précharge. S’y ajoutent des facteurs favorisants tels les effets des médicaments, l’anémie, la déshydratation.   Trois grandes catégories de syncopes   Trois types de syncopes sont distingués : réflexes ; hypotension orthostatique ; syncopes cardiaques (par exemple, un rétrécissement aortique serré).   Parmi les syncopes réflexes : - la syncope vaso-vagale est typique : elle est fréquente chez le sujet jeune, mais se voit aussi chez le sujet âgé ; - les syncopes situationnelles (à la toux, postmictionnelles, postprandiales, etc.) ; - les syncopes liées à une hypersensibilité sino-carotidienne, forme fréquente de syncope réflexe chez le sujet âgé et qui justifie la réalisation d’un massage sino-carotidien dans l’enquête étiologique.   La recherche d’une hypotension orthostatique fait partie de l’examen systématique d’un sujet âgé ayant fait une syncope, surtout s’il est hypertendu. L’hypotension ortho-statique peut être liée à une dysautonomie. Elle peut être liée à de nombreux autres facteurs, en particulier médicamenteux, qui agissent sur la volémie.   Enfin, les syncopes cardiaques peuvent être dues à des troubles du rythme ou de la conduction (bradycardie et tachycardie) ou à des pathologies cardiaques structurales, telles que le rétrécissement aortique serré.   Pronostic   Le caractère pronostique de la syncope implique que l’on en tienne compte dans la démarche étiologique. En effet, le pronostic dépend de l’étiologie sous-jacente. Ce sont les syncopes d’origine cardiaque qui sont associées le plus fortement à un sur-risque de mortalité. Le pronostic vital est, en revanche, très bon en cas de syncope réflexe. Le taux de mortalité des patients ayant une hypotension orthostatique est assez variable, en fonction de l’étiologie. Enfin, la survenue d’une syncope est aussi un marqueur de fragilité chez la personne âgée.   Un élément à prendre en compte est la récurrence. Après une première syncope, le risque de récidive est de l’ordre de 35 % à 3 ans, quelle qu’en soit l’origine. La majorité des récidives survient dans les deux années suivantes. Le niveau de gravité dépend de l’origine cardiaque ou non cardiaque. Les récurrences ne sont pas associées à une augmentation de la mortalité, mais elles ont un impact sur la qualité de vie. En outre, les syncopes sont responsables de nombreux traumatismes.   En pratique, trois questions se posent   Devant une perte de connaissance ou un malaise, s’agit-il ou non d’une syncope ? Quel est le risque ? Ce qui revient à déterminer si la syncope est d’origine cardiaque ou non ? Existe-t-il des données cliniques importantes permettant d’orienter vers un diagnostic étiologique ?   Les grandes étapes de la démarche diagnostique   Le diagnostic repose d’abord sur l’interrogatoire du patient et d’un témoin éventuel, puis sur l’examen clinique avec la recherche d’une hypotension orthostatique et un ECG de repos.   Ce premier bilan permet déjà de faire un certain nombre de diagnostics : - une syncope vaso-vagale si la syncope est survenue dans des circonstances typiques comme un stress émotionnel, une position debout prolongée dans un environnement chaud tel que le métro, ou une syncope situationnelle survenue dans des conditions typiquement associées à un facteur reconnu favorisant (postmictionnel, à la toux) ; - une syncope par hypotension orthostatique si elle est survenue lors du passage en position debout, notamment le matin, surtout si l’on constate une baisse significative de la PAS lors du test d’orthostatisme ; - une syncope d’origine cardiaque devant la découverte d’une arythmie, d’un trouble de conduction ou d’une autre pathologie cardiaque.   Faut-il hospitaliser ?   Les indications d’hospitalisation pour syncope sont assez fréquentes chez le sujet âgé, surtout si l’on suspecte une origine cardiaque, ou s’il faut prendre en charge les conséquences traumatiques liées à une chute.   La stratégie proposée par les recommandations européennes est basée sur l’évaluation du risque, ce qui revient à déterminer si la syncope peut être ou non d’origine cardiaque (encadré).    La stratégie d’exploration proposée par la HAS est indiquée dans la figure (recommandations professionnelles, mai 2008).     Le massage sino-carotidien est recommandé chez les patients âgés de plus de 40 ans souffrant d’une syncope d’origine inconnue après l’évaluation initiale. Il convient de l’éviter en cas de pathologie connue ou suspectée de l’artère carotide, le faire dans de bonnes conditions, sous surveillance ECG avec une mesure continue de la pression artérielle si possible, chez un patient perfusé, l’ampoule d’atropine étant prête. On effectue un massage d’un côté puis de l’autre chez un patient en position couchée. Si le massage est négatif, on peut le refaire en position assise. Le test sera positif si le massage entraîne une pause de plus de 3 secondes et/ou une baisse de la PAS > 50 mmHg. L’incidence des syncopes augmente avec l’âge. Les principales causes sont l’hypotension orthostatique, les syncopes réflexes, et en particulier l’hypersensibilité sino-carotidienne. Il faut toujours penser à une cause cardiaque chez le sujet âgé, mais les syncopes peuvent être d’origine multifactorielle. La démarche diagnostique doit être structurée afin d’aboutir à une prise en charge adaptée en tenant compte du bénéfice/risque des examens effectués.   M. DEKER, d’après la communication de F. Puisieux (Lille) aux 12es Rencontres de Gérontologie Pratique