Quel bilan cardiovasculaire effectuer avant la reprise sportive chez le vétéran ?

De façon physiologique, la fréquence cardiaque d’effort et la consommation maximale d’oxygène diminuent d’environ 1 % par an. Une activité physique régulière permet de minimiser en partie cette perte. Toutefois, la reprise du sport chez un sujet jusque-là sédentaire permet d’espérer augmenter sa capacité d’effort jusqu’à 50 %, ce qui est important en termes d’autonomie. Le bilan va dépendre du sport pratiqué, des ambitions du sujet et de son passé sportif. Les enquêtes récentes montrent que le risque principal lié au sport dans cette tranche d’âge est l’accident coronarien : infarctus du myocarde, voire mort subite, et que le risque est multiplié par 6 à 10 au cours de l’effort par rapport au repos. À l’inverse, une activité physique régulière en endurance permet d’accroître significativement la longévité. Toute reprise de l’activité sportive doit donc comprendre une évaluation du risque coronarien.   Bilan des facteurs de risque - Sexe : moins de risque théorique chez la femme que chez l’homme. - Age : facteur de risque à part entière, surtout chez l’homme. - Tabac : chez le fumeur, souvent de longue date dont la consommation peut se compter parfois entre 40 et 80 paquets- années, le surrisque est important ; l’arrêt du tabac reste toutefois à conseiller fortement pour faciliter la reprise du sport tant sur le plan cardiaque que ventilatoire. - Diabète : à rechercher systématiquement ; s’il est déjà présent, évaluer le pourcentage d’hémoglobine glyquée. - Dyslipidémie : évaluer le HDL-cholestérol, souvent bas chez le sujet sédentaire et le LDL-cholestérol, donc le taux doit être d’autant plus bas qu’il existe plusieurs facteurs de risque (entre 1 g et 1,90 g/l). - HTA : vérifier son absence ou sa normalisation sous traitement médical.   Bénéfices à attendre du sport vis-à-vis des facteurs de risque - Sur le cholestérol : diminution du cholestérol total et du LDL-cholestérol de 20 à 40 % si le sport est pratiqué assidûment, augmentation du HDL-cholestérol de 20 à 40 %. - Sur le diabète : diminution de l’insulinorésistance et meilleur équilibre global du diabète. - Sur la TA : diminution de la PAS et PAD de 5 à 15 mmHg. - Sur le cœur lui-même : hypertonie vagale progressive permettant une bradycardie vagale relative ayant un effet protecteur « antiarythmique » de type « bêtabloquant ». - Sur la mortalité cardiaque : l’ensemble de ces actions permet d’espérer une diminution significative au long cours des accidents coronariens de plus de 20 %.   Examen clinique   Outre les facteurs de risque personnels, il doit évaluer les facteurs de risque familiaux : antécédents coronariens, de mort subite, de diabète, etc. L’interrogatoire doit vérifier l’absence de signes fonctionnels cardiaques lors d’efforts physiques dans le passé : douleur thoracique suspecte d’angor, dyspnée d’effort, palpitations, malaises lors d’efforts, etc. L’interrogatoire s’enquiert de la prise de médicaments éventuels, pour quelle pathologie, à quelles doses, avec quelle tolérance, avec quels résultats sur l’équilibre de la maladie traitée ? Il doit s’enquérir également du passé sportif du sujet avec les sports pratiqués, le type d’entraînement, les résultats des compétitions éventuelles, le souhait de reprise vers le même sport ou d’autres sports plus adaptés à l’âge, avec quelles ambitions : simple entretien physique, sport de loisir, ou souhait de reprendre la compétition. L’examen clinique lui-même reprend les items habituels avec auscultation cardiaque et pulmonaire, mesure de la TA, palpation et auscultation des pouls, etc.   ECG de repos Au décours de l’examen clinique, l’ECG de repos apparaît comme sun examen incontournable. Il permet de rechercher : – la trace d’incidents anciens éventuels tels qu’un infarctus du myocarde passé inaperçu ; – une anomalie : hypertrophie ventriculaire gauche, syndrome de Wolff-Parkinson-White, syndrome du QT long, signes en faveur d’une dysplasie arythmogène du ventricule droit, d’un syndrome de Brugada, etc. ; – d’éventuels troubles : - de conduction (allongement de PR, blocs de branches complets ou incomplets), - du rythme (extrasystoles supraventriculaires ou ventriculaires, fibrillation auriculaire, etc. On peut compléter l’examen par un test de Ruffier (30 flexions en 45 secondes) pour apprécier grossièrement les capacités cardiaques à l’effort. Synthèse de l’examen – Cette première consultation permet donc une première évaluation du risque avec tous les intermédiaires possibles entre un examen normal et un examen anormal sur un sujet à multiples facteurs de risque. – Compte-tenu de l’impact positif de l’activité physique sur le système cardiovasculaire, il est important de conseiller d’emblée (si ce n’est déjà fait par le sujet) de reprendre la marche active régulière, quotidiennement, 30 à 60 minutes. – Parallèlement, il faut conseiller la réalisation d’un test d’effort en milieu cardiologique pour évaluer la tolérance du cœur à l’effort.   Test d’effort Le test d’effort doit être réalisé en milieu sécurisé (hôpital ou clinique) après avoir expliqué au patient les risques de l’examen et lui avoir fait signer un protocole d’accord. Il peut être réalisé sur ergocycle ou tapis roulant. Il doit être progressif, adapté au profil du patient, et conduit, non à la FMT, mais à épuisement musculaire pour évaluer au mieux la tolérance cardiaque. Il faudra s’assurer de : – l’absence de signe fonctionnel survenant pendant l’effort ou en récupération ; – l’absence d’ischémie à l’effort ou en récupération ; – l’absence de trouble du rythme ou de la conduction à l’effort et en récupération ; – bien évaluer le profil tensionnel d’effort.   Résultats du test d’effort   Si le test d’effort est normal sur tous les items, le sport sans restrictions peut être autorisé, y compris la reprise progressive de la compétition ; la surveillance cardiologique sera fonction de l’ensemble du dossier et en particulier de la correction des facteurs de risque. Si le test d’effort révèle une ischémie myocardique, silencieuse ou non, un bilan coronarien sera entrepris et le sport de loisir autorisé par la suite lorsque la cardiopathie ischémique sera stabilisée. En cas de cardiopathie ischémique, la compétition pourra être envisagée selon les critères définis par la Conférence de Bethesda actualisés en 2005 (encadré ci-contre), autorisant les sports à faible contrainte cardiaque type golf, jeu de boules, etc., et encore sous certaines conditions. En cas de trouble du rythme révélé par l’effort, un bilan précis devra être entrepris à la recherche d’une cardiopathie ischémique ou autre avec écho-Doppler cardiaque, recherche de potentiels tardifs ventriculaires, holter ECG incluant une séance sportive… La reprise du sport ne sera possible qu’après réalisation de ces examens « garantissant » que le trouble du rythme survient sur cœur « apparemment » sain et sous couvert d’une maîtrise du trouble du rythme sous médicaments antiarythmiques, en particulier les bêtabloquants. En cas de profil tensionnel anormal, il faudra conseiller une reprise progressive par des sports d’endurance tels que la course à pied, la natation, le cyclisme, et une normalisation de la TA de repos avant d’envisager une aptitude à la compétition. Dans tous les cas, le type et l’intensité du sport seront discutés en fonction de la puissance atteinte à épuisement, les conseils étant très différents si le sujet atteint difficilement 90 W où s’il dépasse les 200 W.   En pratique Le sport chez le vétéran doit être conseillé et encouragé le plus souvent possible, surtout dans les sports d’endurance compte-tenu des effets bénéfiques sur la mortalité cardiovasculaire. Il peut être autorisé de façon plus intensive si le bilan cardiologique le permet. Il peut permettre de découvrir une cardiopathie silencieuse qui doit être stabilisée avant de donner l’autorisation d’une activité physique, elle-même réévaluée régulièrement.    Conférence de Bethesda (1996, modifié en 2005) Risque modéré si chacun des items suivants est respecté : • FE > 50 % • Test d’effort normal : - < 50 ans : > 10 mets ou VO2 max > 35 ml/kg/min - 50 à 59 ans : > 9 mets ou VO2 > 31 ml/kg/min - 60 à 69 ans : > 8 mets ou VO2 > 28 ml/kg/min - 70 ans : > 7 mets ou VO2 > 24 ml/kg/min • Pas d’ischémie d’effort • Pas de trouble du rythme ventriculaire grave à l’effort • Sténose coronaire < 50 % sur gros troncs après dilatation ou pontage Aptitude au sport de compétition : • Si risque faible : apte IA, IIA avec réévaluation au moins annuelle • Si risque élevé : apte IA ou inapte si FE < 40 % ou trouble du rythme ventriculaire sévère ; réévaluation tous les 6 mois • Nécessité d’informer les athlètes sur les SF pathologiques, et sur les signes nécessitant l’arrêt du sport • Infarctus récent ou revascularisation : attendre convalescence complète pour décision.