Quelle prophylaxie de l'endocardite infectieuse doit-on faire chez le patient porteur de prothèse valvulaire ?

L'endocardite infectieuse (EI) est une maladie rare mais grave : la létalité hospitalière est de l’ordre de 20 % ; environ 50 % des patients doivent être opérés durant la phase hospitalière initiale. Les dernières recommandations françaises concernant la prophylaxie ont été publiées en 1992. Depuis, de nouvelles données ont été publiées, raison pour laquelle un groupe de travail a étudié si les recommandations devaient être modifiées. L’étude de la littérature parue durant ces 10 années fait faire les constats suivants : • l’EI reste une maladie grave ; • en ce qui concerne la cavité buccale, les bactériémies sont probablement plus le fait d’un passage quotidien spontané de bactéries de la cavité buccale dans le sang que de gestes bucco-dentaires occasionnels ; • il n’y a de preuve ni de l’efficacité ni de l’inefficacité de l’antibioprophylaxie ; • en France, en cas de geste bucco-dentaire chez un patient à risque d’EI, l’antibioprophylaxie n’est pratiquée que dans moins d’un cas sur deux ; • même si l’antibioprophylaxie était totalement efficace, son utilisation large ne permettrait d’éviter qu’un nombre faible d’EI ; • il y a en France une augmentation préoccupante du nombre de bactéries imparfaitement sensibles aux antibiotiques. Le groupe de travail rappelle que des recommandations ne se substituent pas à l’appréciation par le praticien du risque individuel d’un patient donné.   Définition des groupes à risque Deux groupes sont distingués : celui des patients à « haut risque », chez lesquels l’incidence d’une part, la morbi-mortalité de l’EI d’autre part, sont élevées, et celui des patients chez lesquels le risque est moins élevé (incidence et gravité moindres). Les porteurs de prothèse valvulaire font partie du groupe à haut risque, comme les patients qui ont une cardiopathie congénitale cyanogène non opérée et ceux qui ont un antécédent d’EI.   Importance des mesures d’hygiène Les mesures générales d’hygiène sont fondamentales. Il doit y avoir prévention et traitement de tout foyer infectieux : désinfection des plaies, antibiothérapie curative de tout foyer infectieux, asepsie stricte lors de la réalisation d’un geste à risque infectieux, surveillance systématique de l’état bucco-dentaire au moins deux fois par an. Tout geste entraînant une effraction de la barrière cutanéo-muqueuse doit être évité. Par exemple, le « piercing » est formellement déconseillé. L’acupuncture ne doit être réalisée qu’en connaissance du risque possible d’EI et avec une surveillance clinique appropriée après le geste. L’utilisation des cathéters de perfusion doit être limitée le plus possible. Quand il est nécessaire, le cathéter doit être remplacé systématiquement tous les 3 à 4 jours et il faut surveiller rigoureusement l’apparition d’une inflammation au niveau du point de perfusion.   Gestes bucco-dentaires Il est conseillé un bain de bouche de 30 s avec la chlorhexidine et la réalisation des soins en un minimum de séances. S’il doit y avoir plusieurs séances, elles doivent être espacées d’au moins 10 jours. Le tableau 1 présente le détail des gestes pour lesquels une antibioprophylaxie est recommandée, optionnelle ou non nécessaire, et les gestes contre-indiqués. Pour ouvrir le tableau 1, cliquez ICI   Gestes à risque autres que bucco-dentaires La liste des gestes pour lesquels une antibioprophylaxie est recommandée ou optionnelle ou qui sont contre-indiqués figure dans le tableau 2. Pour ouvrir le tableau 2, cliquez ICI   Modalités de l’antibioprophylaxie Elles figurent dans les tableaux 3 à 5.