À quoi sert la cryoablation ?

La cryoablation, apparue dans les années 90 et bien qu’encore peu répandue en France, connaît un réel essor depuis plusieurs années. Elle a pour objectif d’atteindre une efficacité comparable à la radiofréquence avec une innocuité supérieure.   Principe   Le résultat final attendu est la destruction limitée de myocarde « arythmogène », c’est-à-dire d’une cicatrice sans aucune propriété électrophysiologique. La cicatrice est obtenue non pas par « cautérisation », mais par contact avec une électrode portée à très basse température. Les caractéristiques physiques de cette cicatrice seraient différentes de celles obtenues par la radiofréquence, associées à un risque moindre de perforation et de thrombus.   Le système de cryoablation (CryoCath Technologies, Canada) Il se compose d’une console qui s’apparente au générateur de radiofréquence, reliée à un cathéter spécifique (Freezor®). Un liquide réfrigérant (NO2) est injecté à l’intérieur du cathéter jusqu’à son extrémité ; la vapeur produite dans l’électrode distale est évacuée vers la console (figure 1). Il en résulte un abaissement de la température jusqu’à moins 75°C au niveau de l’électrode distale et la formation de glace qui permet l’adhérence du cathéter au tissu myocardique. Figure 1. Sonde de cryoablation. Le cryomapping/cryoapplication C’est une spécificité du système. Dans l’approche électrophysiologique (mapping) du site cible, on peut réaliser des applications tests (efficacité et innocuité) sans créer de lésion définitive (réversibilité). En effet, à moins 30°C pendant 60 secondes, le myocarde perd ses propriétés électrophysiologiques. En cas de test positif (disparition d’une préexcitation par exemple), la cryoapplication est maintenue à moins 75°C pendant 4 à 8 min pour l’obtention d’une cicatrice. En cas de test négatif ou d’apparition d’un effet électrophysiologique indésirable (allongement significatif de l’espace PR ou BAV aigu de haut degré), le réchauffement myocardique par simple interruption de l’application permet la récupération de la conduction locale sans lésion définitive.   Cryoablation des tachycardies supraventriculaires   Circuits ou foyers septaux ou parahissiens Les circuits ou foyers arythmogènes situés dans la région midseptale ou parahissienne (voies accessoires, réentrées intranodales) peuvent être détruits par une application focale, mais sont associés à un risque de BAV par proximité immédiate de la voie nodohissienne ou par déplacement du cathéter en cours d’application. Ces localisations sont notamment rencontrées chez les enfants. L’intérêt du cryomapping et de la réversibilité des lésions tests trouve donc tout son sens dans cette localisation. De surcroît, une fois le site cible localisé, la formation de glace à l’extrémité du cathéter assure la stabilité de celui-ci pendant la durée de l’application (cryoadhérence). Plusieurs séries intéressantes mais non contrôlées ont été publiées et semblent montrer un taux de succès immédiat proche de 90 % sans aucune complication, mais il existe un taux de récidive de 15 à 30 %, ce qui est supérieur au risque de récurrence secondaire à l’utilisation de la radiofréquence. L’intérêt de cette méthode physique d’ablation dans ces localisations septales est bien entendu l’innocuité de la méthode. L’absence d’effet indésirable pendant le cryomapping et la stabilité du cathéter conférée par la cryoadhérence ne dispensent pas d’être vigilant pendant la cryoapplication à très basse température. Plusieurs BAV transitoires ont été rapportés au début de la cryoapplication à moins 75°C malgré un cryomapping négatif. L’arrêt immédiat de l’application a permis la réversibilité de cette complication. La cryoablation a également été évaluée dans les autres localisations des voies accessoires, qui ne présentent pas de risque de BAV du fait de leur éloignement de la voie nodo-hissienne (Kent latéral gauche par exemple). Les taux de succès immédiats et de récurrences sont similaires. Cependant, le cryomapping (figure 2) et le type de lésion générée par la cryoablation, offrent l’avantage de ne pas multiplier les lésions définitives (en cas de difficulté à localiser le site cible) et d’éviter le risque d’hémopéricarde. Figure 2. Cryomapping. Flutter commun Les circuits de macroréentrées tels que les flutters communs, nécessitent la réalisation de lignes de blocs bidirectionnels pour les interrompre. Une ligne efficace suppose l’application de plusieurs points jointifs et des lésions transmurales. Comme en radiofréquence, les cathéters de cryoablation dans cette indication ont une électrode distale plus longue (6 ou 8 mm). Comparativement à la radiofréquence, la cryoablation aurait une efficacité à peu près comparable. Elle serait également significativement moins douloureuse (elle nécessite donc une sédation moindre), et sans complication péricardique dans cette indication impliquant la poursuite des anticoagulants pré- per- et postprocédure. En revanche, la durée de chaque cryoapplication (4 min au minimum), allonge considérablement le temps de procédure pour des résultats immédiats et à long terme au mieux identiques, d’autant plus que, dans cette indication d’ablation la plus fréquente, les risques de complications de la radiofréquence sont déjà très faibles.   Veines pulmonaires En ce qui concerne l’exclusion des veines pulmonaires dans le traitement des FA focales, la cryoablation est encore très marginale. Un cathéter spécifique (Artic Circle), circulaire et déflectable, permet en théorie la réalisation d’une lésion circonférentielle en une seule application (figure 3). En réalité, un cathéter Freezor® est souvent nécessaire pour terminer d’isoler complètement les veines pulmonaires et obtenir un résultat immédiat comparable aux approches conventionnelles. Malheureusement, le taux de récurrence est certainement significativement supérieur à celui de la radiofréquence. En revanche, le risque de sténose significative des veines pulmonaires serait très faible. Cela reste à confirmer par des séries plus larges et les nouvelles approches d’ablation par radiofréquence (encerclement des veines pulmonaires guidé par un système de cartographie tridimensionnelle) permettent probablement de réduire considérablement ce risque. Figure 3. Cathéter circulaire. En pratique La cryoablation est une nouvelle méthode physique d’ablation des circuits ou foyers arythmogènes. Comparativement à l’approche conventionnelle et de référence actuelle qu’est la radiofréquence, elle présente a priori des avantages séduisants inhérents à un risque de complications plus faible et un confort supérieur pour le patient. L’efficacité immédiate est comparable mais les taux de récurrences sont plus élevés. Néanmoins, dans le créneau particulier des voies accessoires à risque de BAV, notamment chez les jeunes patients, les avantages du cryomapping rendent cette approche très intéressante. L’ablation devient alors une véritable alternative curative, à moindre risque.