Réduire les risques

Du concept de préhypertension à son traitement D'après B. Waeber, Lausanne De nouvelles données concernent le concept de préhypertension. La classification du JNC 7 datant de 2003 déterminait une PA normale lorsque les chiffres tensionnels étaient inférieurs à 120/80 mmHg, une préhypertension pour des chiffres de PAS compris entre 120 et 139 mmHg et de PAD compris entre 80 et 89 mmHg, une HTA de grade I avec des chiffres respectivement de 140-159/90-99 mmHg et un grade II s’ils étaient supérieurs à 160/100 mmHg. La classification de l’ESH/ESC différencie la PA optimale en dessous de 120/80 mmHg et la PA normale comprise entre 120-139 et 80-89 mmHg en distinguant la PA normale et la PA normale haute. Cette distinction peut paraître incongrue dans la mesure où les essais cliniques ont précisé les chiffres tensionnels à atteindre, en particulier dans l’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment). De nombreuses études ont démontré que plus les chiffres tensionnels augmentaient, même à l’intérieur d’une fourchette considérée jusqu’ici comme normale, plus le risque cardiovasculaire augmentait. C’est ce qu’ont prouvé, en 2001, Vasan et al. dans une étude parue dans le NEJM, qui montre que l’incidence des événements cardiovasculaires croît de façon exponentielle selon que la PAS est < 120 mmHg, comprise entre 120 et 129 ou de 130 à 139 mmHg, aussi bien chez l’homme que chez la femme. En 2006, Lee publie une étude sur la microalbuminurie (Hypertension) qui montre que sa prévalence est de 4 % chez les sujets normotendus et de 7,9 % chez les sujets préhypertendus. Dans un travail évaluant des lésions coronaires par échographie endocoronaire, Sipahi et al. (JACC ; 2006) montrent que leur progression est significativement plus importante chez les patients préhypertendus comparativement aux normotendus (p = 0,039) mais, bien sûr, moins importante chez les vrais hypertendus (p = 0,001). Dans l’étude MESYAS (Métabolic Syndrome in Active Subjects in Spain), on note que la prévalence d’un syndrome métabolique sur plus de 19 000 sujets sains et actifs, âgés en moyenne de 42 ans, est de 11,8 %. Cette prévalence est quasiment nulle chez les normotendus (0,9 %), mais elle augmente chez le préhypertendu (9,6 %), pour atteindre 30 % chez l’hypertendu. On retrouve les mêmes données dans l’essai BOGALUSA (Heart Study) où l’indice de masse corporelle et les taux de dyslipidémies, d’hyperinsulinémies ou d’hyperglycémies sont plus importants chez le préhypertendu que chez le normotendu, en restant inférieurs à ceux de l’hypertendu avéré. Ces exemples sont multiples. Vasan a analysé dans le Lancet en 2005 le risque de développer une HTA en fonction des chiffres de départ dans l’étude de Framingham, et a démontré que l’incidence à 4 ans de développer une HTA est de 5,3 % chez le normotendu, de 17,6 % chez un préhypertendu et de 37,3 % chez les normotendus « hauts » (PAS/PAD = 130-139/85-89 mmHg). Ces pourcentages ont été retrouvés dans une population de 35 à 64 ans. Chez les plus de 65 ans, l’incidence est respectivement de 16, 25,5 et 49,5 %.   Faut-il traiter le « préhypertendu » ? Comment peut-on inverser cette tendance chez les patients préhypertendus, autrement que par une modification du style de vie ? Est-ce qu’une intervention pharmacologique permettrait de prévenir chez ces sujets le passage à une HTA permanente ? C’est ce qu’a proposé S. Julius dans l’essai TROPHY (Trial of Preventing Hypertension). Les patients préhypertendus, jamais traités, avaient soit des conseils de mode de vie, soit recevaient 16 mg/j de candésartan pendant une durée de 2 ans. Après 2 ans, le traitement était arrêté et l’on suivait les patients pendant encore 2 ans. Le critère de jugement primaire était le développement d’une HTA clinique. L’étude portait sur 391 patients traités et 381 sous placebo. La moyenne d’âge était de 48 ans. Pendant les deux années de traitement, la différence entre les deux groupes a été environ de 10 mmHg. À la fin des deux années suivantes, il y avait encore une différence de 2 mmHg dans le groupe qui avait été traité, par rapport au groupe placebo pour la systolique et de –1,1 mmHg pour la diastolique. Le pourcentage de patients ayant développé une HTA pendant les 2 premières années a été de 13,6 % dans le groupe traité contre 40,4 % dans le groupe placebo (p < 0,001) ; à 4 ans, ces pourcentages étaient respectivement de 53,2 et 63 % (p = 0,007). Ainsi, le risque de développer une HTA a diminué de 42 % sous traitement. Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes en termes de tolérance. Ces données sont intéressantes dans la mesure où l’HTA est l’un des fléaux de notre civilisation. Il faut se demander pourquoi on s’intéresse au prédiabète, au précancer et pourquoi on néglige cette population qui va développer quasiment inéluctablement une HTA dans les années suivantes. Il faut, non pas obligatoirement, traiter ces patients, mais les dépister et les suivre de façon régulière, que ce soit par MAPA ou par automesure tensionnelle afin de les traiter dès que les chiffres s’élèvent.   Le traitement de la "petite dyslipidémie" D'après E. Bruckert, Paris Que sont les « petites dyslipidémies » ? Il s’agit de patients ayant une élévation des chiffres lipidiques peu importante. Celle-ci est, en effet, fréquente et justifie dans un premier temps une prise en charge par régime. Se méfier… Ces petites dyslipidémies sont parfois « vicieuses ». C’est, par exemple, le cas d’une patiente de 43 ans ayant un CT à 2,86 g/l avec un HDL-C à 0,41 g/l, des TG à 2,70 g/l et un ApoB normal à 1,10 g/l. Elle n’a pas d’autres facteurs de risque hormis un surpoids stable. Or, elle a une artérite symptomatique et une sténose de la CID à 35 %. Il s’agit d’une hyperlipidémie de type III avec une ApoB « anormalement » normale. C’est une des rares indications de l’électrophorèse des lipoprotéines où l’on retrouve une bande anormale. Il faut toujours y penser devant le contraste entre l’athérosclérose précoce et le niveau des facteurs de risque bas. Un examen spécialisé retrouve un génotype de l’ApoE de type E2/E2. L’association fibrate/statine a fait ses preuves sur le plan biologique. Le diabétique Ces dyslipidémies peuvent aussi être considérées comme « petites » chez le diabétique. On sait que le simple excès de sucre multiplie le risque cardiovasculaire par 3,5. Une augmentation du LDL-C va être un facteur aggravant de cette athérosclérose, ainsi que la baisse du HDL-C. Trois catégories de diabétiques sont considérées à haut risque cardiovasculaire : - d’abord, bien sûr, les insuffisants rénaux avec une protéinurie et une clairance de la créatinine < 60 ml/min ; - ensuite, les patients ayant un diabète depuis plus de 10 ans avec deux autres facteurs de risque coronaires ; - enfin, les diabétiques ayant un score de risque supérieurà 20 % à 10 ans. Les différentes études en prévention primaire (AFCAPS, ALLHAT, PROSPER, ASCOT, HPS) ont démontré le bénéfice réel des statines sur ces dyslipidémies chez le diabétique. Le patient à haut risque On peut aussi évoquer le problème de la « petite dyslipidémie » (par exemple, un LDL-C à 1,20 g/l) chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Il s’agit là, comme le démontrent de plus en plus d’essais, de la notion même de LDL bas. En effet, ces patients doivent avoir un LDL-C le plus bas possible et la stratégie dite « intensive » de baisse du LDL s’impose chaque fois que l’on a une bonne réponse thérapeutique compatible avec une bonne tolérance et une bonne observance. L’âge Enfin, il existe le problème des « petites dyslipidémies » qui deviendront grandes, comme c’est le cas lorsque l’on avance en âge. Ainsi, chez le patient âgé, la prévention primaire a un intérêt si l’espérance de vie est supérieure à 5 ans et l’on sait maintenant que la tolérance des statines chez les patients âgés est la même que chez les plus jeunes. Il faut tenir compte des co-morbidités et, plus particulièrement, de celles qui augmentent le risque cardiovasculaire. Éduquer Même si nous sommes de plus en plus convaincus de la nécessité de la prise en charge de ces « petites dyslipidémies », ce n’est pas, loin s’en faut, le cas des patients. Ainsi, dans une étude internationale menée dans 10 pays émergents ou industrialisés (ADELPHI International Research), 1 patient sur 5 est incapable de citer un quelconque problème de santé associé à un taux élevé de cholestérol et ce, même en France ou au Royaume-Uni. Sept patients sur 10 ignorent quel doit être leur taux normal de cholestérol. Un tiers pense avoir un taux de cholestérol normal.   Statines et contrôle de l'athérosclérose anatomique D'après N. Danchin, Paris Trois méthodes d’évaluation anatomique sont possibles La mesure de l’épaisseur intima-média (EIM) sur les gros troncs artériels et essentiellement les carotides ou les fémorales. La métaanalyse d’un certain nombre d’études randomisées regroupant plus de 1 500 patients démontre un bénéfice des statines sur l’EIM. Des essais comme REGRESS, comparant un placebo et 40 mg de pravastatine chez des patients ayant une coronaropathie avérée, n’avait cependant pas permis de retrouver une corrélation entre l’amélioration significative de l’EIM dans le groupe pravastatine et le risque de survenue d’un événement coronaire. Donc, cette technique tend actuellement à être abandonnée si l’on veut évaluer le seul risque coronaire. La coronarographie quantitative qui permet de visualiser et de quantifier les lésions coronaires. La première grande étude avait été INTACT (1990) avec la nifédipine, qui avait montré l’évolution des lésions coronaires dans le temps. La première grande étude de quantification a été REGRESS avec la pravastatine où le critère primaire de jugement était les modifications moyennes du diamètre d’un segment coronaire. Elle avait montré qu’une statine permettait de diminuer la progression des lésions coronaires dans le temps. La troisième technique est la plus fiable, c’est la technique IVUS (intravascular ultrasound) utilisant une minisonde échographique placée au bout d’une sonde de coronarographie, qui détermine les volumes des plaques athéromateuses et donc leurs modifications en fonction des thérapeutiques employées. Cela est surtout important pour découvrir des zones athéromateuses dites « silencieuses » car non visibles à la coronarographie simple. À cette quantification précise du véritable « matériel athéromateux » intracoronaire s’associe pour la première fois, la possibilité d’avoir une idée qualitative de l’aspect des plaques et, plus particulièrement, celles à risque de thrombose. REVERSAL et ASTEROID La première étude comparative concernant les statines avait été REVERSAL (REVERSing of atherosclerosis with Aggressive Lipid lowering study), comparant l’atorvastatine 80 mg et la pravastatine 40 mg. Le traitement intensif par atorvastatine avait démontré qu’une baisse drastique du LDL-C permettait d’éviter une progression des lésions. L’étude ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvasttin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden), parue en 2006, a étudié les effets de la rosuvastatine à 40 mg chez des patients ayant au moins une sténose de 20 % sur une coronaire. Il s’agit d’une étude multicentrique ayant étudié 507 patients n’ayant jamais reçu de statine. Les patients ont bénéficié d’un IVUS à l’entrée dans l’étude et après 24 mois ; 349 patients ont eu les deux examens prévus. On n’observe plus seulement une diminution de la progression de la plaque, mais bien une régression de celle-ci de -0,98 %, avec un LDL-C moyen passant de 1,30 à 0,61 g/l. Si l’on se réfère donc à la courbe de régression que nous connaissons bien sur la corrélation entre baisse du LDL-C et diminution de la plaque athéromateuse, on peut la prolonger au-delà des résultats retrouvés avec REVERSAL et ASTEROID. Il apparaît donc que les statines ont un impact anatomique direct sur les plaques d’athérome. Elles agissent aussi bien sur le volume que sur la composition même de la plaque. Ces effets sont directement proportionnels à la baisse du LDL-C, comme le montrent les dernières études de régression par IVUS. D'après un symposium des laboratoires AstraZeneca