Resynchronisation : écho ou ECG ? Quelle est, et quelle sera la méthode de sélection des patients ?

La proportion d’échecs de la resynchronisation, que l’on peut considérer comme significative, nécessite une réflexion, ce d’autant que les coûts engagés, les risques encourus et les alternatives thérapeutiques existent pour ce type de patients. Parmi les facteurs qui modulent le nombre de répondeurs à la stimulation multisite nous pouvons évoquer : • le potentiel de réversibilité ou la sévérité de l’atteinte cardiaque, • la présence d’un asynchronisme, • la définition répondeur/non répondeur. La technique de routine utilisée pour sélectionner nos patients devra répondre au mieux à ces questions : ECG ou écho-Doppler ?   Le potentiel de réversibilité de l’atteinte cardiaque La largeur du QRS, isolée du contexte de la sévérité de la cardiopathie sous-jacente, ne peut constituer le seul marqueur prédictif de récupération, et l’on peut évoquer des situations myocardiques très différentes pour une même largeur du complexe QRS. Des études récentes ont montré qu’un certain nombre de paramètres pouvaient être, avant toute recherche d’un asynchronisme électrique et/ou mécanique, des critères d’une non-réponse à la resynchronisation. Parmi ces critères, on peut citer l’absence d’amélioration du débit cardiaque sous faible dose de dobutamine, l’extension des zones de nécrose transmurale dans la région inféro-latérale, l’importance du remodelage ventriculaire et l’aspect restrictif persistant du flux transmitral. L’échocardiographie est la technique de choix pour identifier le potentiel de réversibilité de l’atteinte myocardique : écho-dobutamine faible dose, flux restrictif transmitral, extension d’une nécrose.   Présence d’un asynchronisme La présence d’un asynchronisme entre les couplages électro-mécaniques des différentes régions du myocarde est à la base même de la technique de SMS. La difficulté tient actuellement aux techniques et aux définitions utilisées pour la mettre en évidence. Deux grands principes s’opposent : • le principe du tout électrique où la largeur du QRS traduirait au-delà d’un certain seuil un inévitable déphasage des couplages (donc des contractions), • le principe du tout mécanique reposant sur un dépistage échocardiographique des désordres de contractions et de leurs conséquences hémodynamiques. Cependant, les recommandations actuelles restent fondées sur l’asynchronisme électrique.   Asynchronisme électrique   Le concept de l’asynchronisme électrique Le concept de l’asynchronisme électrique est relativement simple ; il repose sur la présence de retards de conduction variables de l’influx électrique au sein des différentes parois ventriculaires. Ces retards conduisent à une perte de l’enchaînement harmonieux de la contraction ; certaines régions sont ainsi activées précocement, d’autres plus tardivement avec finalement une inévitable perte de performance ventriculaire. Il a été proposé d’appréhender cette dispersion de l’influx électrique par l’ECG de surface qui a l’avantage d’être un outil simple, peu cher et à la portée de tout un chacun. La largeur du QRS sur l’ECG de surface constitue la référence actuelle de l’asynchronisme cardiaque. Signification électrophysiologique du QRS et de sa durée Le QRS représente la somme vectorielle des forces électriques générées par les masses musculaires dépolarisées au cours du temps. L’activation électrique normale est caractérisée par une onde de dépolarisation qui se propage rapidement et de manière homogène au travers des branches droite et gauche du faisceau de His et du réseau de Purkinje en 0,06 et 0,10 ms. Sur l’ECG de surface, la durée du QRS en millisecondes représente le temps nécessaire à l’activation des deux ventricules. Au cours des cardiopathies ischémiques ou non ischémiques avec altération sévère de la fraction d’éjection et remodelage, il existe une profonde désorganisation de la propagation de cette onde de dépolarisation et de profondes modifications de l’ECG de surface. Ces modifications affectent non seulement la durée du QRS mais également son aspect. Un allongement du QRS est retrouvé chez environ 30 % des sujets insuffisants cardiaques, le bloc de branche gauche (BBG) étant plus fréquemment retrouvé que le bloc droit (25 à 36 % versus 4 à 6 %). Les limites de la mesure de la durée du QRS Il existe une incidence variable de l’allongement du QRS dans la littérature en raison de la non-uniformité de la méthodologie utilisée. Les mesures peuvent être réalisées sur 1, 3 ou 12 dérivations ; la valeur retenue peut être la moyenne ou le maximum des différentes mesures ; enfin, la mesure peut être réalisée manuellement ou automatiquement. Il existe également des différences dans les seuils retenus (120 vs 150 ms). Implication fonctionnelle de l’élargissement du QRS Il est difficile de transposer directement la notion d’asynchronisme électrique du bloc de branche gauche avec FEVG subnormale à celle des troubles de conductions hétérogènes rencontrés au cours des cardiomyopathies avec altération sévère de la fraction d’éjection. Ces deux formes présentent cependant des similitudes sur le plan mécanique et peuvent, dans certains cas, être liées (remodelage défavorable secondaire au BBG). Sur le plan mécanique, le BBG entraîne une diminution de la participation du septum à la fraction d’éjection globale, un allongement des phases de contraction et de relaxation isovolumiques aux dépens des phases d’éjection et de remplissage, et un déphasage éjectionnel entre les ventricules. Plusieurs études ont montré en aigu une amélioration de la performance ventriculaire gauche lors d’une modification de la séquence d’activation septale. Ces constatations ont justifié la réalisation des premières études sur la CRT. Cependant, la corrélation entre la durée du QRS et la réponse mécanique en aigu (on/off) reste lâche (r2 = 0,6). Ces résultats mitigés s’expliquent par le fait que s’il est logique de s’attendre à un certain degré d’asynchronisme mécanique en présence d’un QRS large, la complexité des séquences d’activations électriques endocavitaires n’est pas toujours traduite par l’ECG de surface. La largeur du QRS serait plus en rapport avec la séquence d’activation inter-ventriculaire qu’intraventriculaire. Par ailleurs, le temps d’activation de la paroi la plus tardive (la paroi latérale en général), mieux corrélée en aigu à l’amélioration de la performance et à l’index mécanique d’asynchronisme évalué en Doppler tissulaire n’est pas accessible sur l’ECG de surface et est indépendant de la largeur du QRS (QRSd). La mise en évidence d’un asynchronisme mécanique en présence de complexes QRS fins (QRS < 120 ms) avec réponse favorable à la SMS conforte ces constatations. La largeur du QRS sur l’ECG de surface traduit imparfaitement la complexité des retards d’activation inter- et intraventriculaires, et ne permet pas d’isoler la paroi activée le plus tardivement. Asynchronisme électrique et pronostic De nombreuses études sur de larges populations ont établi le caractère péjoratif de l’élargissement du QRS chez les patients insuffisants cardiaques. Il existe dans cette population une augmentation significative de l’incidence de la mort subite par rapport aux insuffisants cardiaques à QRS de durée normale. Pour Kalra, un QRS ≥ 120 ms dans cette population est associé à une multiplication par trois du risque combiné « mort subite ou greffe cardiaque ». À cinq ans, la survie de ces patients est significativement abaissée par rapport aux patients à QRS fins (47 vs 84 % p < 0,0001). L’aspect du QRS, qu’il soit de type bloc de branche gauche ou trouble de conduction intraventriculaire non spécifique, est associé à une surmortalité dans cette population. Largeur du QRS et réponse à la resynchronisation L’apport de la mesure de la largeur du QRS pour prédire une réponse à la resynchronisation cardiaque doit être évalué en tenant compte des différentes périodes de prise en charge du patient : sélection, implantation et suivi du patient. La largeur du QRS pour la sélection des patients a montré ses limites puisque l’on sait actuellement, grâce aux grandes études randomisées, que près de 30 % des patients implantés avec un QRS ≥ 150 ms ne répondent pas favorablement à la thérapie électrique. Par ailleurs, les études sur de plus petites séries, couplant à l’ECG de surface une échographie détaillée, ont régulièrement montré l’absence de corrélation significative entre la largeur du QRS avant implantation et une réponse positive à long terme qu’elle soit déterminée cliniquement (NYHA) ou échographiquement (paramètres fonctionnels et/ou remodelage). L’affinement du QRS est également mal corrélé avec l’évolution à long terme des patients implantés. Cependant, une étude récente a montré que le seul paramètre indépendant de réponse à la resynchonisation était l’affinement du QRS après implantation (DQRS). Dans cette étude, l’affinement moyen du QRS était de 37 ± 23 ms en cas de réponse positive contre 11 ± 23 ms en cas de réponse négative (P < 0,001). La largeur du QRS avant implantation était supérieure dans le groupe répondeurs versus non répondeurs (192 ± 27 vs 180 ± 29 ms ; p = 0,018). Cette étude ne détaillait pas les critères d’asynchronisme mécanique et le taux de répondeurs était de 30 %, comparable à celui des autres études. Les retombées cliniques attendues restent modestes, car il n’est pas retrouvé de valeur seuil, et l’évolution de la largeur du QRS pour chaque patient est totalement imprévisible après implantation. Il semble donc important d’obtenir cet affinement au moment de l’implantation des sondes. S’il existe un consensus général pour la position de la sonde gauche (paroi latérale), ce n’est pas le cas pour la sonde droite. Positionner la sonde droite là où l’on obtient le raccourcissement maximal de la durée du QRS peut constituer une démarche intéressante. L’asynchronisme électrique est un médiocre marqueur de réponse favorable à la SMS. L’affinement du QRS lors de la mise en place des sondes de stimulation est un indicateur controversé d’amélioration clinique au long cours.   Asynchronisme mécanique   Le concept d’asynchronisme mécanique La dispersion du potentiel d’action est responsable d’une désorganisation profonde de la mécanique cardiaque. On peut schématiquement distinguer plusieurs niveaux d’asynchronisme mécanique : • asynchronisme auriculo-ventriculaire que nous n’aborderons pas ici, • asynchronisme interventriculaire, • asynchronisme intraventriculaire. Toutes ces désynchronisations doivent être détectées lors du bilan des patients à l’implantation et au cours du suivi. Il existe dans la littérature de nombreuses définitions de l’asynchronisme mécanique et de nombreuses méthodes de calcul des valeurs seuils de réponse favorable. Ces définitions dépendent en grande partie du référentiel utilisé. Pour simplifier, on peut choisir un référentiel d’observation global ou régional et un référentiel temporel basé sur le QRS ou sur les temps valvulaires. Les indices globaux permettent de mettre en évidence et de quantifier les asynchronismes intra- et interventriculaires par des moyens simples et reproductibles, ne nécessitant aucune sophistication dans les acquisitions ni dans le post-traitement. Ils sont basés sur le Doppler et le mode TM. La modification de ces indices est la résultante de l’ensemble des contractions régionales droite et gauche. Ces indices sont au nombre de trois : • le temps de prééjection gauche > 140 ms, qui traduit un asynchronisme intraventriculaire, • un asynchronisme interventriculaire caractérisé par un décalage de plus de 40 ms entre les temps de prééjection droit et gauche, • une contraction latéro-basale tardive survenant après l’ouverture mitrale (figure 1 A). Il existe des limites à ces indices, en particulier en ce qui concerne le déphasage interventriculaire dont la valeur peut se normaliser en cas de dégradation de la fonction ventriculaire droite (augmentation du temps de prééjection droite). Jusqu’à l’étude CARE-HF, l’aspect mécanique de l’asynchronisme était totalement négligé dans les principaux essais prospectifs randomisés (tableau), le rôle de l’échographie étant limité à la mesure de la fraction d’éjection et à celle du remodelage ventriculaire. Dans cette étude, la sélection était double, reposant soit sur l’ECG seul en cas de QRS ≥ 150 ms soit sur l’ECG associé à l’échocardiographie en cas de QRS compris entre 120 et 149 ms. Les critères échographiques retenus étaient les critères d’asynchronisme globaux. En pratique, seuls 92 (12 %) patients sur 753 analysés furent recrutés sur les seuls critères échographiques. L’autre façon de mettre en évidence l’asynchronisme mécanique, est de mesurer directement les activités mécaniques régionales et d’en quantifier le déphasage à partir d’un référentiel temporel remarquable : le début du QRS. La valeur calculée sera soit le maximum de différence entre les mesures, soit l’écart type de l’ensemble des mesures lorsque celles-ci deviennent nombreuses. Le nombre de régions analysées peut aller de 2 à 17 segments en fonction de la technique utilisée. Tous les modes échographiques ont été explorés pour mettre en évidence et mesurer l’asynchronisme mécanique : le mode TM, le mode 2D, le Doppler tissulaire spectral et couleur selon toutes ses déclinaisons, le tissu tracking 2D, et le mode 3D (figure 1B). Globalement, on peut dire que toutes ces techniques se sont montrées plus sensibles et plus spécifiques que l’ECG de surface pour mettre en évidence un asynchronisme avant implantation et une réponse positive à la SMS. La technique la plus utilisée pour mettre en évidence l’asynchronisme intraventriculaire reste le Doppler tissulaire couleur ou spectral. Apprécier la résultante mécanique de l’asynchronisme est fondamental. Le couplage entre l’activation électrique et la contraction mécanique n’est pas actuellement complètement élucidé ; les deux phénomènes sont interdépendants et certainement dissociés. L’ECG de surface n’est pas corrélé à l’asynchronisme intraventriculaire et ne l’est que de façon lâche avec l’interventriculaire. Le temps du pic systolique de contraction (pic S) en Doppler tissulaire longitudinal dépend du couplage électrique et du temps de contraction isovolumique, évoquant une participation mécanique associée à l’activation électrique. Par ailleurs, il est possible d’améliorer hémodynamiquement un patient par la SMS sans modifier l’aspect des QRS. L’échocardiographie, grâce à ces différentes modalités, est la technique de choix pour appréhender la complexité des retards électromécaniques. Les limites de la mesure échographique de l’asynchronisme mécanique Contrairement à la largeur du QRS, il est actuellement difficile de se faire une idée synthétique des critères à utiliser tant leur nombre est grand, validé sur des effectifs réduits, au cours d’essais souvent non randomisés. L’étude PROSPECT a pour but de recenser tous ces indices et d’isoler les plus performants. Débutée en mars 2004, elle devait être publiée en 2005, mais ses résultats ne sont toujours pas officialisés. Doit-on préférer les indices globaux adoptés par CARE-HF ou préférer une approche régionale ? L’autre limite est technique, si les critères globaux sont systématiquement utilisés, car au moins deux d’entre eux font partie de l’examen standard de l’exploration des insuffisants cardiaques, les critères régionaux, qui demandent un équipement de très bonne qualité, du temps et des moyens de post-traitement, sont souvent peu ou mal mis en pratique. À la complexité de réalisation s’ajoute une moins grande robustesse dans l’interprétation des résultats. L’interprétation des courbes Doppler tissulaire est, en effet, parfois sujette à caution. La multiplication et la sophistication des techniques de mesure de l’asynchronisme mécanique régional a limité la place clinique de l’échocardiographie dans la sélection des patients. Asynchronisme mécanique et pronostic Les indices d’asynchronisme, en particulier l’asynchronisme intraventriculaire, sont associés à un moins bon pronostic. Dans cette étude portant sur 104 patients insuffisants cardiaques avec FEVG ≤ 45 %, Bader et coll. montrent que seul l’asynchronisme intraventriculaire indépendamment de la largeur du QRS et de la valeur de la FEVG constitue un indice prédictif de survenue d’événements indésirables (hospitalisation pour décompensation cardiaque, arythmie ventriculaire et/ou supraventriculaire, angor). Rechercher et agir sur ce facteur semblent pertinent, comme l’a montré le travail réalisé par Pitzalis et coll., qui montre dans une série de 60 patients, tous implantés avec une stimulation biventriculaire, que les patients qui présentaient un asynchronisme intraventriculaire à la sélection ont un meilleur pronostic (décès et/ou hospitalisations) que ceux qui n’en présentaient pas. L’asynchronisme mécanique intraventriculaire, plus que l’inter-ventriculaire, est un critère de mauvais pronostic, réversible par la SMS. Asynchronisme mécanique et réponse à la resynchronisation La relation entre la présence d’un asynchronisme (inter- et/ou intraventriculaire) et la réponse (immédiate et/ou chronique) à la SMS a été régulièrement montrée. En aigu, il a bien été mis en évidence une relation proportionnelle entre l’importance du déphasage des contractions pariétales et l’importance de l’amélioration des paramètres hémodynamiques (Dp/dt), débit cardiaque). Cet effet bénéfique constaté avant implantation se poursuit à long terme. La preuve en a été apportée cliniquement, hémodynamiquement et échographiquement. Cet effet bénéfique a été prédit par les indices globaux et régionaux. Forts des résultats encourageants de la SMS, de la constatation de la bonne valeur prédictive d’une réponse favorable de l’asynchronisme mécanique et de l’absence de corrélation avec la largeur du QRS, certains auteurs ont étendu, avec succès, les indications aux patients à QRS fins. L’asynchronisme mécanique est la cible élective de la SMS comme en témoignent les effets immédiats et à long terme.   Échographie et notion de « réponse» à la resynchronisation L’effet de la resynchronisation devrait être appréciée par un indice indiscutable, robuste et indépendant car il est le juge définitif de la thérapeutique mise en œuvre (sélection et implantation). En pratique ce n’est pas le cas : • il existe de nombreux critères simples ou combinés pour définir la notion de réponse ; • certains manquent d’objectivité. Les études randomisées sur de larges effectifs ont utilisé des critères cliniques simples statiques (NYHA), ou fonctionnels (test de marche des 6 minutes, mesure de la VO2). Les études sur de plus petites séries se sont intéressées au remodelage ventriculaire. La réponse évaluée cliniquement Sa définition est variable en fonction des études et comporte des indices combinés (InSync, MIRACLE). On y trouve des indices fonctionnels très divers et des éléments du suivi (hospitalisations, décès, greffe cardiaque, etc). Par ailleurs, certains paramètres manquent d’objectivité : dans CARE-HF il existe une différence significative entre la classe NYHA ressentie par le patient et celle estimée par le médecin. Ce manque d’homogénéité limite les comparaisons entre études mais également la valeur prédictive de certains indices. La réponse sur le remodelage Cet indice n’est pas propre à la SMS ; il est utilisé dans les études médicamenteuses dans l’insuffisance cardiaque. L’évolution des cardiopathies est marquée par une majoration progressive du remodelage défavorable (élévations des volumes diastoliques, systoliques, diminution de la FEVG) et concourt à la dégradation du pronostic du patient. Améliorer les remodelages en provoquant un remodelage inverse est certainement la preuve objective et non soumise à l’effet placebo d’une action bénéfique sur le cours évolutif de la maladie. Cette amélioration doit par ailleurs se traduire par une diminution de la morbi-mortalité. On considère qu’une diminution de 15 % du volume télésystolique constitue un marqueur de remodelage inverse. Dans une étude portant sur 141 patients resynchronisés, Yu et coll. ont montré que le remodelage inverse (DVVGTS > 10 %) est le seul paramètre indépendant prédictif de survie, contrairement à la NYHA, la mesure de la qualité de vie et le test de marche. Le remodelage inverse échographique est actuellement le marqueur pronostique le plus objectif et le plus puissant pour affirmer une réponse positive à la SMS.   En pratique   L’échocardiographie est une technique d’imagerie incontournable pour la prise en charge des patients insuffisants cardiaques, qu’ils soient ou non candidats à une thérapie de resynchronisation. L’échographie, plus que l’ECG de surface, permet d’apporter une réponse à toutes les étapes de la prise en charge : - le terrain permet-il d’espérer une récupération ? - la cible d’action (asynchronisme) est-elle présente ? - où positionner la sonde gauche (avant implantation) et la sonde droite (à l’implantation) ? - le patient bénéficie-t-il des meilleurs réglages ? La thérapie de resynchronisation ne peut se concevoir sans l’échocardiographie et l’échocardiographiste. Cependant, sa place dans les recommandations actuelles est limitée à des mesures morphologiques. Une part de l’explication vient des échographistes eux-mêmes qui ont multiplié les indices de réponse sans faire de travail de synthèse. L’étude PROSPECT, débutée en mars 2004, devait faire cette synthèse, elle est en retard : trop grande complexité des indices ? Confirmation d’un indice trop simple facilement utilisable sur toute machine d’échographie non équipée de logiciels sophistiqués ? À suivre…