Stent résorbable : possible révolution ou gadget ?

Rappelons que le talon d’Achille des stents métalliques actifs est le risque accru de thrombose, surtout de thrombose retardée du fait de la très lente réendothélialisation de la zone stentée laissant persister durablement un contact direct entre le métal et les plaquettes sanguines. Cette prolongation de la durée de la vulnérabilité à la thrombose intrastent impose, au décours de l’implantation d’un stent actif, le maintien pendant au moins 1 an d’une prescription antiagrégante plaquettaire « musclée », généralement coprescription aspirine-clopidogrel, mais exposant du fait même de sa « puissance » à un sur-risque hémorragique. Les avis divergent sur l’ampleur de ce phénomène de thrombose tardive. En pratique, le bénéfice indiscutable de la prévention de la resténose n’est-il pas en partie, voire en grande partie, contrebalancé par le sur-risque de thrombose tardive et/ou le sur-risque hémorragique de la prescription antiplaquettaire incisive ? La prévention de ce risque de thrombose tardive n’est pas le seul intérêt potentiel d’un stent qui serait entièrement résorbable au bout de quelques mois. Après avoir valeureusement rempli son rôle de stent pharmacologiquement actif, c’est-à-dire avoir augmenté la sécurité de la procédure d’angioplastie elle-même, et prévenu la resténose par son double effet mécanique et pharmacologique, les avantages théoriques additionnels sont nombreux : • possibilité quelques années plus tard de ponter l’artère si l’évolutivité de la maladie coronaire l’exige ; • « libération » des branches collatérales issues de la zone stentée, restauration de la vasomotricité du segment coronaire dilaté ; • restauration des possibilités de remodelage de l’artère en cas de progression athéromateuse ; • et enfin, peut être plus accessoirement, restauration de « l’explorabilité » de la zone dilatée par les techniques scannographiques, l’IRM, etc. De tels stents existent ; le concept a été effectivement solidement validé tant cliniquement qu’expérimentalement. Certains de ces nouveaux dispositifs peuvent effectivement revendiquer le fait d’être mécaniquement aussi performants que le métal et de disparaître complètement, d’être effectivement à moyen terme biorésorbables avec restauration de la vasomotricité, de la texture et de la plasticité de la paroi artérielle d’origine(1). Cette faisabilité technique est-elle synonyme d’une amélioration démontrée du service rendu au patient ? Cela est loin d’être prouvé, tout simplement car les essais cliniques disponibles sont actuellement insuffisants tant par la quantité de malades inclus que par la durée de leur suivi. Les données disponibles à 6 mois ne semblent pas indiquer une infériorité par rapport au stent métallique, ce qui pour un début, pour des dispositifs encore améliorables, n’est déjà pas si mal… une seule étude très limitée dans son dimensionnement (30 patients) fait état d’un suivi à 3 ans(2). Il n’y a pas de détérioration du résultat entre le 6e mois et la 3e année, ce qui est aussi encourageant. Pour que ces quelques données préliminaires se transforment en démonstration de supériorité, il reste beaucoup de chemin à accomplir : études concernant plusieurs milliers de patients, recul suffisant et évaluation des impératifs du traitement antithrombotique d’accompagnement. Un résultat positif est concevable et souhaitable mais reste à établir. Pour le présent et le futur proche, l’important n’est pas tant le choix du modèle du stent que la réévaluation critique au cas par cas de la pertinence chez un patient donné de l’indication même d’un geste de revascularisation. Celui-ci comporte toujours une prise de risque thérapeutique non négligeable qui doit donc être solidement contrebalancée par un service rendu. Seules les lésions à risque chez les patients à risque justifient d’un geste de cardiologie interventionnelle. Le message de la célèbre Java des bombes atomiques de Boris Vian reste totalement d’actualité : raffiner la bombe, c’est bien, mais s’assurer de la pertinence de « l’endroit où c‘qu’elle tombe » reste l’essentiel ! « Publié dans Médical Staff Coronaires »