Stents actifs : de la prudence...

Cardiologie Pratique : P.-G. Steg, où en est-on dans la prise en charge des coronaropathies au stade aigu ? PGS : Le moins que l’on puisse dire est qu’il y a un débat sur la sécurité à long terme des stents « enrobés » (ou stents actifs), qui a commencé depuis plus d’un an. Il existe assez peu de données sur la sécurité de ces stents chez les patients ayant un syndrome coronarien aigu (SCA), en particulier en cas d’infarctus aigu. De quelles données disposons-nous actuellement ? PGS : Nous disposons de quatre essais randomisés, dont les deux plus importants sont TYPHOON et PASSION et les deux plus petits SES-AMI et STRATEGY. Pour l’instant, il n’existe que des données à 1 an, sauf pour le plus petit de ces essais. Le nombre total de patients en « poolant » tous les essais est inférieur à 1 000 ! Ces effectifs sont modestes. Le problème est qu’il existe des raisons théoriques de craindre qu’il y ait plus de thromboses post-stents en cas de SCA et en particulier d’IDM aigu. L'enquête est-elle difficile ? PGS : On a tenté une analyse en explorant les données du registre GRACE, qui est une grande étude internationale des SCA réalisée dans une centaine d’hôpitaux dans 14 pays depuis 1999. GRACE collecte les données de l’hospitalisation, le devenir des patients à 6 mois, et depuis l’année 2004, la survie à 2 ans est également prise en compte. Plus de 59 000 patients remplissent les critères, mais seuls 6 600 patients ont eu un stent et ces données sont disponibles seulement depuis 2004. C’est la population du registre à laquelle nous nous sommes intéressés. Quelles observations avez-vous pu faire ? PGS : Il y a une tendance à un excès de mortalité dans la population des patients ayant eu un stent actif (à la phase aiguë de l’IDM), comparativement à celle ayant eu un stent « nu » 6 mois à 2 ans après la procédure. L’analyse du registre montre que cet excès de mortalité concernait les patients admis pour IDM avec sus-décalage ST (IDM ST+). Comme l’a dit W. Wijns, (Aalst, Belgique), la bonne nouvelle c’est qu’en cas d’angor instable ou d’IDM sans sus-décalage ST, il n’y a pas d’excès de mortalité tardive. En revanche, en cas d’IDM aigu, il existe une divergence très franche des courbes de survie, en faveur des stents nus. C’est très important, puisqu’il s’agit de mortalité de toutes causes, mais il faut être prudent car il s’agit de données observationnelles, dont on sait qu’elles sont sujettes à des biais majeurs, même si l’on essaie de les corriger en ajustant sur les caractéristiques des patients. Toutefois, nous avons ajusté sur le score de risque GRACE, sur les caractéristiques de la population, sur la propension à avoir un stent actif, etc., et après ajustements, l’excès de mortalité persiste. Cela suppose-t-il une évolution dans nos indications ? PGS : Cela déclenche en tout cas un signal d’alarme : il faut se méfier ! Maintenant que ce signal sur la mortalité de toutes causes est clair, il faut se demander si l’on a des raisons impérieuses et précises de poser des stents actifs aux malades avec IDM en phase aiguë, en angioplastie primaire. Je ne suis pas certain que sur le plan clinique il existe une raison majeure. C’est toujours une bonne chose de prévenir la resténose, mais dans ce contexte, elle n’est pas la première préoccupation. En revanche, on peut craindre les thromboses tardives au décours de l’IDM aigu, car l’artère massivement thrombosée provoque une vasoconstriction, on peut alors avoir tendance à « undersizer* » le stent. Un stent nu, s’il est trop petit, n’a pas de conséquences trop graves, car il se réendothélialise et se couvre d’une couche hyperplasique néo-intimale (protectrice contre la thrombose) en quelques mois. Mais la pose d’un stent actif trop petit est probablement beaucoup plus grave car le stent ne sera pas complètement endothélialisé, ni incorporé dans l’hyperplasie intimale et des malpositions tardives se formeront, et on sait qu’elles sont probablement source de thrombose tardive. Alors, pratiquement ? PGS : Je me pose la question : a-t-on aujourd’hui des raisons impératives de poser des stents actifs (à la phase aiguë de l’IDM), en attendant d’analyser les résultats d’essais randomisés comme TYPHOON, PASSION, etc. Si l’on ne dispose pas de ces résultats et que ceux que nous avons ne sont pas totalement rassurants, ce qui est le cas en ce moment, il faut être très prudent. Et si les résultats de ces études ne sont pas rassurants, on n’échappera pas à un grand essai prospectif ! Que faire chez un patient qui a eu un stent actif en phase aiguë d'un IDM ? PGS : Comme pour tous les patients ayant eu un stent actif, il faut insister auprès des malades et de leur médecin pour poursuivre de façon prolongée une bithérapie antiplaquettaire. C’est essentiel car les antiplaquettaires jouent un rôle fondamental dans la protection contre les thromboses de stent. La prévention des thromboses de stent est triple : • elle est du ressort du médecin qui doit poser la bonne indication ; • elle est du ressort de l’angioplasticien : il faut bien déployer le stent, être parfait sur le plan technique ; • enfin, elle est du ressort du médecin qui suit le patient en aval : il doit s’assurer d’une double thérapeutique antiplaquettaire pendant au moins 1 an et personnellement j’aurais tendance, en l’absence de risque hémorragique, à poursuivre la bithérapie de manière indéfinie. Un entretien avec P.-G. STEG (hôpital Bichat, Paris) * NDLR : mettre, à partir de critères visuels, un stent plus petit que souhaitable.