FA : nouvelles approches antiarythmiques au regard des recommandations européennes 2010

Recommandations et scores Les recommandations de l’ESC 2010 sur la fibrillation atriale proposent une prise en charge du patient de manière structurée : 1) recherche d’une éventuelle maladie sous-jacente, 2) appréciation des symptômes du patient à partir du score EHRA, allant de la classe I (absence de symptômes) à la classe IV (symptômes invalidants avec gêne de l’activité quotidienne), 3) recours à une prise en charge multidisciplinaire. Pour la prévention des événements thromboemboliques, les nouvelles recommandations proposent l’évolution du score CHADS2 vers le score CHA2DS2-VASc, plus précis, et par ailleurs, l’introduction du score HAS-BLED, pour mieux évaluer le risque hémorragique induit par le traitement anticoagulant. Elles anticipent aussi l’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux, très attendus, en leur donnant une place dans la prise en charge de la FA. À partir des résultats de l’étude RACE-II, qui a comparé 2 options de contrôle de la fréquence cardiaque dans la FA : option « stricte » (fréquence cardiaque de repos < 80 bpm et fréquence cardiaque < 110 bpm après un léger effort) ; et « lâche » (fréquence cardiaque de repos < 110 bpm), une recommandation de classe IIa a été formulée : une fréquence cardiaque de repos ≤ 110 bpm est acceptable à condition que les symptômes soient contrôlés ; sinon, le contrôle strict de la fréquence cardiaque sera de rigueur. Le développement de nouveaux médicaments anti-arythmiques était en sommeil depuis longtemps, mais récemment, deux nouveaux anti-arythmiques, le vernakalant par voie intraveineuse et la dronédarone per os, ont été enregistrés en Europe. Ce dernier a montré son efficacité pour le maintien du rythme sinusal chez les patients qui n’ont pas de FA permanente, ainsi que pour le contrôle de la fréquence cardiaque en cas de récidive. Dans l’étude ATHENA, la dronédarone a été efficace en termes de morbi-mortalité, sur les hospitalisations pour motif cardio-vasculaire et sur la mortalité totale. Les problèmes posés par les anti-arythmiques conventionnels Des facteurs de risque de survenue d’effets pro-arythmiques avec les anti-arythmiques de la classe IC ont été identifiés : un QRS large (> 120 ms), des signes électrocardiographiques évocateurs d’un syndrome de Brugada, une FEVG basse ou une insuffisance cardiaque, une maladie structurale du cœur et en particulier une atteinte coronaire, une fréquence cardiaque de repos élevée, une forte posologie, une hypokaliémie, une insuffisance rénale sévère, ou une augmentation excessive de la largeur du QRS après l’introduction du médicament anti-arythmique. Des torsades de pointe peuvent être induites par de nombreux médicaments dont certains médicaments anti-arythmiques tels que le disopyramide, le dofetilide, l’ibutilide, la quinidine et le sotalol. Le choix Les médicaments anti-arythmiques recommandés par l’ESC en 2010 pour le contrôle du rythme chez les patients en FA, en l’absence de cardiopathie structurale, sont l’amiodarone, la dronédarone, la flécainide, la propafénone, et le dl-sotalol (tous de grade I A). L’amiodarone est l’anti-arythmique le plus efficace dans le maintien du rythme sinusal, mais en raison de son profil de toxicité, ce médicament doit généralement n’être utilisé qu’après échec ou contre-indication des autres médicaments anti-arythmiques (recommandation I C). Chez les patients avec une insuffisance cardiaque sévère, de classe NYHA III et IV ou de classe II récemment instable, l’amiodarone doit être le médicament anti-arythmique de choix (I B). Enfin, la dronédarone doit être considérée afin de réduire les hospitalisations pour motif cardio-vasculaire chez les patients avec une FA non permanente et des facteurs de risque cardio-vasculaire (IIa B). Elle n’est pas recommandée pour le traitement de patients en FA dans un contexte d’insuffisance cardiaque évoluée, de classe NYHA III et IV ou de classe II avec une décompensation récente, dans le mois qui précède (III B). D’après un symposium des laboratoires sanofi-aventis, avec la participation de P.-G. Steg (Paris) et A. Leenhardt (Paris), sous la présidence de A.-J. Camm (Londres) et J.-Y. Le Heuzey (Paris)