Prévention du SCA : garder le contrôle de la plaque !

Plaque au bord de la rupture : comment éviter la crise ? D’après N. Danchin (Paris) De très nombreuses observations montrent que la pathologie coronarienne est particulièrement dangereuse, souvent mortelle même lorsqu’il existe des plaques peu sténosantes, voire non sténosantes, à peine visibles à la coronarographie (il n’en est pas de même avec l’IVUS et l’IRM). La reconnaissance des niveaux de risque élevés dans la population générale peut aider à identifier les patients pouvant tirer un net bénéfice du traitement préventif, par exemple par statines et/ou bloqueurs du SRAA. Il faut, pour cela, utiliser les scores de risque et pratiquer des examens simples de détection, comme la mesure de l’EIM et la recherche de plaques carotidiennes. Cela peut déboucher aussi sur l’implémentation du concept, déjà ancien, de « polypill » (Ward & Law, BMJ 2003) : une pilule permettant, à une forte proportion de la population, de réduire son niveau de risque CV, associant de l’aspirine, une statine, un thiazidique (pour réduire la PA mais on préférera un anticalcique 7 ans plus tard), un bêtabloquant, de l’acide folique (les études faites depuis n’ont pas confirmé son utilité préventive), un IEC, ces produits étant incorporés à doses faibles ou intermédiaires. Cette « polypill » a fait l’objet d’une étude de faisabilité (TIPS : Yusuf S. et al. Lancet 2009) très convaincante.   « Allo ! Mon mari a mal à la poitrine. » Parcours de soin d’un SCA : scénario en 3 actes D’après P. Goldstein (Lille) L’orateur a présenté une analyse du SAMU de Lille sur le traitement des douleurs thoraciques, en précisant que le doute doit bénéficier au patient. En effet, sur 25 appels pour douleurs thoraciques, 1 est lié à un IDM. Le régulateur médical a un rôle important : analyse de l’appel, envoi des moyens disponibles, préparation du site d’accueil. Il s’avère que c’est l’appel par le patient ou sa famille qui permet le délai minimal « douleur–appel » (dans plus d’un cas sur 2, < 2 h : registre ESTIM) et doit être privilégié. Plus il y a d’intervenants, plus la mortalité augmente : de 4,2 % si un seul appelant intervient, à 9,7 % pour 3 intervenants ou plus. C’est aussi le SAMU qui permet le plus fort taux de revascularisations. Il faut donc tout mettre en œuvre pour que soit réalisée la ICP dans les 2 heures. Les complications diminuent lorsque le diagnostic n’erre pas. Les IDMST+ sont les patients les plus faciles à gérer, cela se traduit pas un faible taux d’événements à 30 jours. TRITON (prasugrel), PLATO (ticagrelor) ont permis de montrer le bénéfice d’un traitement antiplaquettaire puissant et précoce. Ainsi, en ce début 2011, en respectant les indications, en intervenant rapidement, en éduquant les patients potentiels et leurs familles sur l’importance de l’appel précoce au SAMU qui, seul, transportera le patient dans des centres performants de ICP urgente, le pronostic des SCA ne pourra que s’améliorer.   Résistances au clopidogrel : rôle des tests D’après G. Montalescot (Paris) Il est prouvé que la résistance au clopidogrel augmente le risque de thrombose de stent. Ce risque a été corrélé à l’activité résiduelle plaquettaire sous clopidogrel (PRU > 235). Les travaux français de Bonnello L. et al. (JACC 2008 ; 51 : 1404-11) ont montré que des charges itératives de clopidogrel parviennent difficilement à déplacer l’index VASP dans la zone thérapeutique mais cliniquement, l’attitude est très efficace : 0 % versus 10 % de MACE à 30 jours. Pourtant, même à 900 mg/j, le clopidogrel est moins actif que le prasugrel à 10 mg/j (Pena A. et al. Circulation 2009 ; 119 : 2854-7). La méta-analyse de Brar et al. (ACC 2010) montre qu’un PRU < 239 multiplie les événements graves par 2,2. GRAVITAS montre que chez les patients résistants (PRU ≥ 230), les doses élevées de clopidogrel n’améliorent pas le pronostic. Mais d’autres études sont en cours, telles TRIGGER-PCI et ARCTIC. Le polymorphisme du CYP2C19 est l’une des grandes causes de résistance au clopidogrel (RR de MACE = 1,53) ; ce sur-risque n’existe pas avec le prasugrel (Mega J.-L. et al. NEJM 2009 ; 360 : 354-62 et Circulation 2009 ; 119 : 2553-60). Le même bénéfice a été observé avec le ticagrelor (Wallentin L. et al. Lancet 2010). Ainsi, les variantes de CYP2C19 et les IPP font encourir un sur-risque sous clopidogrel (1,29 et 1,41 (Hulot J.-S. et al. JACC 2010 ; 56 : 134-43). Les preuves s’accumulent sur une plus grande efficacité et régularité d’action du prasugrel et du ticagrelor comparativement au clopidogrel, lequel peut cependant convenir à certains patients. Observons que le sur-risque hémorragique observé dans TRITON avec le prasugrel n’apparaît pas en respectant les contre-indications (patients de plus de 75 ans ou de moins de 60 kg, antécédent d’AVC). Les prescriptions se répartiront donc au mieux selon les tests, les indications optimales et une meilleure compréhension de la génétique.   De l’USIC à la maison : essai PLATO D’après Ph-G. Steg et E. Ferrari (Paris) PLATO (ESC 2009 : Platelet Inhibition and Patient Outcomes. NEJM 2009 ; 361 : 1045-57 et Lancet 2010 ; 375 : 283-93), a comparé le ticagrelor au clopidogrel dans les SCA. Le ticagrelor est un inhibiteur du P2Y12 directement actif sans avoir besoin d’être métabolisé, d’action rapide, plus puissant que le clopidogrel et s’éliminant plus rapidement. PLATO portait sur 18 624 patients présentant un SCA ST+ ou non ST+, randomisés sous clopidogrel, à la dose de charge de 300 mg, puis 75 mg/j ensuite, avec l’option d’ajouter 300 mg de plus en cas d’angioplastie, versus ticagrelor, à la dose de charge de 180 mg, puis 90 mg x 2/j avec l’option d’ajouter 90 mg avant une angioplastie. Le bénéfice est présent dès J 30 avec des courbes qui divergent rapidement, et il persiste au-delà de 30 jours avec des courbes qui continuent à diverger. Les taux de saignements majeurs sont comparables quelles que soient les définitions employées. On observe plus de bradycardies (pauses ventriculaires entre 3 et 5 secondes le plus souvent asymptomatiques, des dyspnées (non cardiogéniques) : 13,8 % versus 7,8 %. Ainsi, dans PLATO, le ticagrelor a été supérieur au clopidogrel dans les SCA ST+ et non ST+ sans excès de risque hémorragique majeur et avec une réduction des décès CV. Pour 1 000 patients traités par ticagrelor dans les conditions de PLATO, on évite 19 événements CV graves dont 11 décès CV comparativement au clopidogrel. Les caractéristiques essentielles du ticagrelor sont une inhibition de l’agrégabilité plaquettaire puissante, rapide et homogène. Le bénéfice dans plato est harmonieusement réparti et ample, ce qui permettra de traiter tous les types de patients avec efficacité et sécurité.   A. MARQUAND, d’après un symposium des laboratoires AstraZeneca Sous la présidence de N. Danchin (Paris)