Vaisseaux, cœur et rein : l’angiotensine II toujours d’actualité

Agir avant l’accident : impact des antagonistes de l’angiotensine II D’après J. Bonnet (Bordeaux) Le mécanisme initial de la plaque est la dysfonction endothéliale. Une fois formée, la progression comporte une expansion partiellement centrifuge, de sorte que le diamètre endoluminal est conservé un certain temps puis diminue très progressivement, et se réduit considérablement dans un dernier temps. L’évolution est marquée par des ruptures de plaque aux effets gravissimes : occlusion aiguë, pouvant survenir lorsque la plaque est jeune et peu ou pas sténosante, donc en l’absence de toute collatéralité. Des moyens existent pour obtenir une régression, en particulier avec des statines à doses très élevées. Mais la stratégie fondamentale de prévention des événements CV est le blocage puissant du SRA. En effet, l’angiotensine II, par son récepteur AT1, intervient sur les cellules endothéliales, la prolifération des cellules musculaires lisses et la matrice extra-cellulaire, tous mécanismes producteurs d’évolutivité aiguë et chronique.   IEC ou ARA2 : le dilemme D’après F. Zannad (Nancy) L’arrivée des IEC aux bénéfices cliniques bien démontrés, puis des ARA2, dépourvus des inconvénients de tolérance des IEC et stimulant les récepteurs A2 considérés comme bénéfiques a été suivie plus récemment de l’arrivée des inhibiteurs de la rénine (IDR), qui réduisent l’activité des récepteurs de type 1 et 2 et dont les bénéfices cliniques sont encore méconnus sur le long terme. Les récepteurs de type I sont à l’origine d’une série de mécanismes néfastes, au contraire des récepteurs de type I : vasodilatation, inhibition du remodelage coronaire. L’association IEC/ARA2, malgré une efficacité certaine sur la PA, n’a pas amélioré la clinique (ONTARGET). Pour autant, tous les ARA2 ne sont pas équivalents ; le meilleur profil d’efficacité tensionnelle revient à l’olmésartan, en particulier sur le long cours. Or, la réduction tensionnelle impacte lourdement les AVC (-15 % pour une réduction de PAD de 2 mmHg) et les SCA (-6 %) (Cook NR et al. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 701-9). Sur le plan rénal, l’association IEC/ARA2 n’a pas démontré sa supériorité sur l’ARA2 seul (Mann JFE et al. Lancet 2008 ; 372 : 547). La prévention de l’HTA confirmée par ARA2 est efficace chez le pré-hypertendu, ouvrant le voie à une vraie prévention bien supportée. Enfin, la prévention rénale a été validée dans ROADMAP : on peut prévenir la microalbuminurie (-23 %, p = 0,0104). Ainsi, à ce jour, les ARA2 ont largement démontré leur efficacité, leur tolérance (meilleure compliance à 1 an). Ils seront donnés pour cette raison en 1ère intention sauf dans le post-IDM, où ils remplaceront les IEC en cas d’intolérance.   Protéger le rein de l’hypertendu : il n’est jamais trop tôt pour agir D’après J.-M. Halimi (Tours) Il faut protéger les reins, car les atteintes rénales s’accompagnent de complications, notamment cardiovasculaires. Le mieux est naturellement d’éviter ou de reculer l’atteinte rénale. ROADMAP a montré la possibilité de prévenir la microalbuminurie avec l’olémsartan et cela doit être pris en compte chez les patients à risque. D’autant que la très bonne tolérance de l’olmésartan permet une compliance de grande qualité. La néphroprotection efficace au long cours s’accompagne d’une réduction tensionnelle bénéfique sur le plan cardiaque et cérébro-vasculaire. D’après un symposium des laboratoires Menarini, sous la présidence de F. Zannad (Nancy) et A.-A. Hagège (Paris)