SYNTAX : lancement d'un essai comparant les stents actifs à la chirurgie

Les techniques d’intervention coronaire percutanée ont vu le jour dix ans après la chirurgie de pontage et n’étaient indiquées, à l’origine, que pour les patients porteurs de lésions monotronculaires. Depuis lors, cette technique a évolué depuis l’angioplastie au ballonnet, dont les résultats étaient obérés par des taux de resténose élévés, jusqu’à l’implantation de prothèses nues dans un premier temps. Cependant l’efficacité de ces prothèses s’est trouvée amoindrie par le phénomène d’hyperplasie intimale entraînant la resténose. Les stents actifs ont été mis au point dans le but de résoudre ce problème et de nombreuses études sur les stents au paclitaxel (TaxusTM) et au sirolimus (CypherTM) ont démontré leur supériorité comparativement aux stents nus. Plus récemment, la valeur relative de ces deux stents a été comparée dans le cadre de l’étude REALITY qui n’a fait ressortir aucune différence majeure significative en termes d’efficacité mesurée par des critères cliniques entre le CypherTM et le TaxusTM, les deux seuls stents figurant dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie récemment publiées. À ce jour, il n’existe pas de données comparant les techniques interventionnelles les plus avancées et la chirurgie de pontage dans le cadre d’études randomisées à grande échelle. Les études publiées ont été conduites avec des stents nus (SOS Trial, ARTS I, ERACI) ou n’ont pas été randomisées (ARTS II). Cela signifie qu’il y a peu de données cliniques directes permettant de guider les médecins dans leur choix du traitement le plus approprié pour leurs patients les plus complexes, qu’ils soient diabétiques, atteints de lésions pluritronculaires ou de lésions du tronc commun. L’angioplastie avec implantation de stents actifs pourrait se révéler équivalente, voire supérieure à la chirurgie en termes de revascularisation à long terme. Cette tendance a déjà été suggérée par l’étude clinique ARTS II. L’étude randomisée SYNTAX a été conçue pour démontrer la non-infériorité de l’angioplastie avec implantation de stents actifs par rapport à la chirurgie et pourra également servir à définir les recommandations pour la stratification des patients.   Chirurgie versus stents actifs : l’étude SYNTAX   Protocole de l’étude L’étude SYNTAX sera l’une des premières études à comparer directement un stent actif (le stent Taxus Express 2TM au paclitaxel) avec la chirurgie de pontage dans une population de patients tout-venant présentant des lésions coronaires complexes (atteinte pluritronculaire, lésion du tronc commun seul ou associée à des lésions, mono-, bi- ou tritronculaires dans l’IVA, la circonflexe ou le réseau coronaire droit). Cette étude qui se trouve actuellement dans une phase active de recrutement, utilise une méthodologie de recrutement innovante avec peu de critères d’exclusion. Conduite par F. Mohr (Université de Leipzig) et P. Serruys (Université Erasmus de Rotterdam), elle sera menée dans 90 centres en Europe et aux États-Unis. L’objectif global est d’identifier le traitement de revascularisation le plus efficace dans les groupes de patients les plus complexes. SYNTAX regroupe une étude prospective multinationale et multicentrique, deux registres intégrés et un registre supplémentaire sur la base de la préférence des patients. Les patients (n = 1 500) présentant des lésions de novo tritronculaires et/ou une atteinte du tronc commun pourront être assignés par randomisation au traitement par chirurgie ou par implantation d’un stent Taxus Express 2TM. Afin que le patient puisse être inclus dans le bras « randomisation » de l’étude, le chirurgien et le cardiologue interventionnel devront se mettre d’accord sur la faisabilité des deux traitements. Tous les autres patients ne relevant que de l’un des deux traitements (au moins 2 750) seront inclus dans le bras « registre » de l’étude comprenant le registre chirurgie et le registre PCI. De plus, les patients ayant exprimé une préférence pour l’un ou l’autre des traitements seront inclus dans le registre « préférence des patients ». De cette façon, tous les patients nécessitant une revascularisation seront inclus soit dans l’étude randomisée soit dans l’un des registres (figure). Figure. Schéma de Syntax. Objectifs de l’étude Le critère primaire de l’étude est le taux d’événements cérébraux et cardiovasculaires majeurs (MACCE) à 12 mois (décès de toute origine, AVC, IDM et nouvelle revascularisation) chez les patients traités par chirurgie de pontage ou par stent TaxusTM. Les critères secondaires comportent : • MACCE et ses composants à 1 et 6 mois, 3 et 5 ans ; • caractéristiques (dont la comorbidité est évaluée par l’euroscore, et complexité des lésions coronaires par le score Syntax) des patients inclus dans le bras randomisation, le registre des patients ne pouvant être traités par PCI, le registre des patients ne pouvant être traités par pontage et le registre « préférence » ; • le coût total et le ratio coût/ efficacité à 1, 3 et 5 ans ; •  qualité de vie à 30 jours, 6 mois, 1, 2, 3 et 5 ans.   Le score Syntax L’un des objectifs-clés de SYNTAX est de générer des données qui permettront aux médecins de choisir la meilleure stratégie de revascularisation pour les patients à haut risque. Le score Syntax a été mis au point dans cet esprit. Ce nouveau système d’évaluation intègre des éléments du score de Leaman modifié et de l’index des lésions ACC/AHA. Il caractérise ainsi de façon prospective le réseau coronaire en termes de fréquence, de site et de complexité des lésions. Les scores plus élevés correspondent aux lésions plus complexes, dont le pronostic à court terme est potentiellement plus grave.   Autres études comparant la chirurgie et les stents actifs Il y a quelques mois, ont été publiés les résultats de deux études à effectif relativement réduit, comparant les stents actifs à la chirurgie de pontage. I. Hers et coll. (Université de Tel Aviv) ont comparé le stent CypherTM à la chirurgie de pontage chez 386 patients et ont rapporté des taux de mortalité à 30 jours de 0 % chez les patients traités avec un stent CypherTM et 1 % chez les patients opérés. Une réintervention a été nécessaire chez 9 des patients du groupe CypherTM et 2 patients du groupe chirurgie au cours de la période de suivi de 18 mois. S.-J. Hong et coll. (Korea University Hospital) ont évalué le taux de revascularisation à 6 mois chez 189 patients traités soit par stent actif soit par chirurgie. Ce taux était de 1,7 % chez les patients stentés et de 5,9 % chez les patients opérés, les taux de mortalité et d’IDM étant similaires dans les deux groupes de traitement. De plus, la durée d’hospitalisation a été significativement plus courte chez les patients stentés que chez les patients opérés (5,8 ± jours versus 8,9 ± 2,6 jours, p = 0,001). Le ASAN Medical Center conduit actuellement une étude comparant l’efficacité du stent CypherTM par rapport à celle de la chirurgie dans l’essai COMBAT, en cours. Cette étude devrait inclure 1 000 patients et évaluer le taux de MACCE à 2 ans. Une autre étude en cours, FREEDOM, commanditée par les National Institutes of Health aux États-Unis, aura pour objectif la comparaison des stents au sirolimus avec la chirurgie dans une population de 2 300 patients diabétiques et pluritronculaires. Le premier critère de cette étude sera la mortalité à 5 ans. Les critères secondaires de COMBAT et FREEDOM comprendront le ratio coût/efficacité et la qualité de vie. Il sera intéressant d’analyser les résultats de COMBAT, FREEDOM et SYNTAX.   Considérations économiques Les considérations économiques à long terme liées à la politique de santé jouent un rôle essentiel dans le choix entre la chirurgie et l’implantation de stents actifs. Les établissements de santé s’intéressent de plus en plus au ratio coût/qualité et il est devenu courant d’intégrer une analyse économique dans des études cliniques majeures. Bien que l’angioplastie avec stents nus soit à la base moins coûteuse que la chirurgie, les coûts sont susceptibles d’augmenter en fonction du taux généralement plus élevé de nouvelles procédures de revascularisation associé aux techniques interventionnelles. Par exemple, l’étude ARTS a fait ressortir une différence de coût initial entre l’angioplastie avec stent nu et la chirurgie de 4 212 euros, mais cette différence n’était plus que de 2 779 euros au bout d’un an, de 1 798 euros au bout de deux ans ; les coûts devenaient similaires au terme de 5 ans. La réduction du taux de revascularisation associée à l’utilisation des stents actifs par rapport aux stents nus entraîne également une réduction des coûts liés au suivi. Il n’y a, à ce jour, aucune donnée publiée qui compare le ratio coût/efficacité entre les stents actifs et le traitement chirurgical dans le cadre d’une étude clinique randomisée. L’étude SYNTAX comportera une importante analyse économique qui prendra en considération les consultations hospitalières initiales ainsi que les coûts du suivi chez les patients complexes porteurs de multiples lésions. Les données qui ressortiront de cette analyse pourraient changer les pratiques cliniques globales liées au traitement de la maladie coronaire.   En pratique   Ces dernières années, les résultats de la chirurgie de pontage et des interventions coronaires percutanées se sont considérablement améliorés et les risques inhérents à ces deux modes de traitement ont également beaucoup diminué. Les études antérieures comparant la chirurgie et les interventions coronaires percutanées se sont limitées à des populations spécifiques, et la stratégie de traitement la plus appropriée et la plus économiquement rationnelle pour les formes les plus sévères de la maladie coronaire n’a pas été définie. L’étude SYNTAX comparera l’angioplastie avec implantation de stents TaxusTM avec la chirurgie de pontage dans le traitement des patients complexes et comportera une analyse de coût à long et moyen termes. Cela aidera à la stratification des patients et permettra de déterminer, pour des groupes de patients spécifiques, le mode de traitement associé aux meilleurs résultats à long terme tant sur le plan clinique qu’en termes de qualité de vie et de ratio coût/efficacité.