TNT : lower than low is better

TNT : une évaluation des coronariens stables   Protocole Cet essai thérapeutique contrôlé a randomisé 10 001 coronariens stables âgés de 35 à 75 ans avec un taux de LDL–cholestérol compris entre 1,30 et 2,50 g/l et des TG < 6 g/l. Pendant les 8 premières semaines, les 15 000 patients recrutés ont été traités par atorvastatine à 10 mg pour sélectionner ceux dont le LDL-cholestérol devenait < 1,30 g/l. Les patients ont ensuite été randomisés pour recevoir soit 10 mg soit 80 mg d’atorvastatine pendant une période de 5 ans. - Le critère principal d’évaluation était composite regroupant les décès coronariens, l’infarctus non fatal, un arrêt cardiaque ressuscité et un AVC fatal ou non. - Les critères secondaires ont évalué de façon séparée l’incidence des événements coronaires, cérébro-vasculaires, vasculaires périphériques, les hospitalisations pour un premier diagnostic d’insuffisance cardiaque et la mortalité de toutes causes. - L’objectif lipidique dans le groupe atorvastatine 10 mg était < 1g/l et dans le groupe 80 mg < 0,75 g/l.   Résultats On a observé un LDL moyen de 1,01 et 0,77 g/l respectivement dans les 2 groupes (p < 0,001). Les résultats principaux sont schématisés dans le tableau et la figure 1 suivants. Figure 1. Variations de LDL-C par groupes de traitement. Des résultats édifiants Une diminution significative de 22 % du risque d’événements cardio-vasculaires majeurs a été observée en faveur du groupe traité par atorvastatine 80 mg vs 10mg. L’étude n’était pas destinée à mettre en évidence une réduction de mortalité et l’on n’est nullement surpris de ne pas observer de différence entre les 2 groupes sur ce critère. Le traitement est bien toléré : la tolérance est globalement comparable dans les deux bras (myalgies, rhabdomyolyse exceptionnelle). L’élévation des transaminases est un peu plus élevée dans le groupe 80 mg, ce qui correspond aux données déjà publiées. Ce bénéfice est obtenu précocement et les courbes de survenue des événements divergent rapidement (figures 2 et 3). Figure 2. Réduction du risque relatif des événements cardio-vasculaires majeurs (22 %). Figure 3. Réduction du risque relatif d’AVC. En conclusion L’étude TNT démontre de façon formelle que les bénéfices cliniques d’une stratégie hypocholestérolémiante est linéairement dépendante de l’abaissement du LDL-cholestérol (figure 4). L’efficacité de l’atorvastatine pourrait être certes liée à la baisse drastique du LDL-cholestérol mais aussi à la diminution de la CRP ultrasensible. Il reste à préciser le devenir, à beaucoup plus long terme, des patients recevant de fortes doses de statines. Reste également à attendre de voir de quelle manière les Sociétés savantes vont intégrer ces résultats aux recommandations. Il faut rappeler la satisfaction que nous aurions de voir tous nos patients déjà atteindre l’objectif d’un LDL < 1 g/l. Figure 4. Bénéfice significatif d’une baisse du LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) avec de l’atorvastatine 80 mg.