TRITON-TIMI 38 : l’évolution de l’antiagrégation

Cette analyse portant sur le critère secondaire de thromboses sur stent, fait suite à l’analyse principale publiée précédemment, qui montrait que le critère principal associant décès cardiovasculaire, IDM non fatal et AVC non fatal, était diminué dans le groupe prasugrel par rapport au groupe clopidogrel (- 138 évènements), mais au prix d’une augmentation des hémorragies majeures (+ 35 évènements), après un suivi médian de 14,5 mois suivant l’angioplastie, le bénéfice clinique net restant en faveur du prasugrel(2).   Méthodologie L’étude multicentrique, menée en double-aveugle, à groupes parallèles, avait inclus 13 608 patients provenant de 30 pays, atteints d’un SCA et traités par angioplastie. Traitements étudiés Après randomisation, les patients recevaient une dose de charge de 60 mg de prasugrel ou de 300 mg de clopidogrel, avant la réalisation de l’angioplastie et jusqu’à 1 heure après celle-ci, suivi d’une dose d’entretien de 10 mg de prasugrel ou de 75 mg de clopidogrel. Par ailleurs, tous les patients recevaient une faible dose quotidienne d’aspirine.   Sujets inclus dans l’analyse des stents 12 844 patients (soit 94 % de la population incluse) ont reçu au moins un stent coronaire. Pour cette analyse, ont été retenus les sous-groupes de patients ayant reçu soit un stent nu (n = 6 461, 47 %), soit un stent actif (n = 5 743, 42 %).   Résultats sur le critère d’évaluation principal En considérant le critère principal d’évaluation de l’étude TRITON, critère composite associant décès cardiovasculaire, IDM non mortel et AVC non mortel, une diminution globale de 19 % a été observée dans le groupe prasugrel par rapport au groupe clopidogrel (9,7 % vs 11,9 %, p = 0,0001), au prix d’un risque d’hémorragies majeures (TIMI) augmenté de 27 % (2,4 % vs 1,9 % p = 0,06).   Résultats sur le risque de thrombose sur stent coronaire Globalement, le risque relatif de thrombose sur stent a été réduit de 52 % dans le groupe prasugrel par rapport au groupe clopidogrel (1,13 vs 2,35 % p < 0,0001). Chez les patients ayant reçu un stent nu, la réduction a été de 48 % et de 64 % chez ceux ayant bénéficié de stents actifs, qu’ils soient au sirolimus ou au paclitaxel. La diminution de l’incidence des thromboses (- 59 %) a été constatée dans la phase précoce (< 30 jours par rapport à l’implantation du stent) et dans la phase tardive (au-delà des 30 jours, jusqu’à 14,5 mois de suivi médian) pour les thromboses certaines (- 40 %), selon la définition ARC (Academic Research Consortium). La réduction de l’incidence des thromboses sur stents dans le groupe prasugrel, a été observée quels que soient les sous-groupes de patients considérés, selon le type de syndrome coronarien, les antécédents d’IDM, l’âge, le sexe, la présence d’un diabète, la clearance de la créatinine, la longueur du stent.   Gravité de la thrombose sur stent L’étude TRITON a montré que si la thrombose sur stent était un événement rare, elle était soumise à une morbidité et mortalité élevées. Ainsi, parmi les 210 patients ayant été victimes d’une thrombose de stent certaine ou probable, 186 (89 %) d’entre eux ont développé un IDM ou sont décédés.   Commentaires Selon G.-D. Dangas (Columbia, USA), les principaux points à souligner sont les suivants : • Il s’agit de la première étude analysant l’impact d’une alternative antiplaquettaire sur le critère secondaire du risque de thrombose précoce et tardive de stents implantés chez des patients au cours d’un SCA (dont un grand nombre en dehors des indications réglementaires). • Un agent inhibant rapidement et de façon importante l’activation plaquettaire, permet de réduire les thromboses sur stent, précoces et tardives. • Il faut évaluer ultérieurement l’influence sur la thrombose d’autres facteurs, cliniques, angiographiques, ou liés aux types de procédure et aux schémas posologiques pharmacologiques utilisés. En particulier, les résultats obtenus en phase aigue avec le prasugrel dans l’étude TRITON et potentiellement liés à la dose de charge utilisée ne peuvent être extrapolés et donc comparés à ceux obtenus avec une dose de charge de clopidogrel supérieure (plus de 300 mg) * ou avec un pré-traitement substantiel de chacun des deux agents. Toutefois, on observe un maintien du bénéfice très significatif de prasugrel sur les thromboses de stent tardives (au delà de 30 jours), donc lié ni au pré-traitement, ni à la dose de charge utilisée. • Il faut évaluer très attentivement le bénéfice/risque d’une telle association antiplaquettaire puisqu’elle augmente à la fois les hémorragies majeures (TIMI) et mineures. Le problème essentiel étant de pouvoir prédire quels sont les patients à risque de thrombose et ceux à risque hémorragique, afin de les prendre en charge de façon adéquate. • Les thromboses sur stents, précoces et tardives, surviennent chez un pourcentage relativement faible de patients, que le stent soit nu ou actif, s’accompagnent d’une morbi-mortalité élevée avec décès et infarctus myocardiques graves. • La technologie du stent et l’habileté de l’opérateur ne suffisent pas pour améliorer le pronostic du stent. Il est nécessaire de réaliser des études cliniques à large échelle et avec un suivi à long terme afin d’établir les stratégies pharmacologiques optimales. *Certains observateurs ont fait remarquer que le prasugrel 60 mg a été comparé à une dose de charge de 300 mg de clopidogrel, qui est celle de l’AMM actuelle. De nombreuses équipes mondiales utilisent aujourd’hui en dose de charge pré-angioplastie, 600 mg de clopidogrel. Ceci suppose la nécessité d’études complémentaires. La rédaction D’après une communication de Stephen D. Wiviott lors de la session  Late Breaking Clinical Trails’