RAC du sujet âgé - Une approche multidisciplinaire pour une meilleure prise en charge

Le remplacement valvulaire aortique est à envisager chez tous les patients symptomatiques porteurs d’une sténose aortique significative. La première étape est, bien sûr, de déterminer la sévérité de l’obstacle aortique, ce qui sera fait le plus souvent grâce à l’échographie combinant les mesures de surfaces valvulaires et de gradients transvalvulaires, en tenant compte de la fonction ventriculaire gauche. La deuxième étape est d’évaluer le risque opératoire. C’est à partir de ce moment qu’il est indispensable d’avoir une approche multidisciplinaire associant les cardiologues, les chirurgiens cardiaques, les anesthésistes et éventuellement les gériatres afin de pouvoir établir un jugement individualisé basé sur le rapport risque/bénéfice. La notion du risque repose sur l’analyse de trois composantes principales : l’histoire naturelle de la maladie cardiaque, le risque chirurgical et enfin l’évaluation de l’espérance de vie. L’intervention, quelle qu’elle soit, ne doit être envisagée que chez les patients symptomatiques. Au stade asymptomatique une intervention ne sera exceptionnellement discutée que dans les rares cas de sujets âgés extrêmement actifs présentant une dysfonction ventriculaire gauche, ou ayant une mauvaise tolérance à l’épreuve d’effort. L’estimation du risque chirurgical doit reposer en premier lieu sur le jugement clinique et sera aidée par l’utilisation de scores quantitatifs tels le STS Score ou l’Euroscore. Il faut se garder dans ce domaine de chercher des seuils précis pour définir le haut risque parce qu’aucun des scores disponibles ne permet de capturer toutes les variables de cette population hétérogène. L’évaluation de l’espérance de vie est essentiellement basée sur l’existence de comorbidités associées à la valvulopathie. L’âge, à lui seul, n’est pas un critère suffisant pour choisir ou écarter une thérapeutique. Lorsque cette évaluation du risque a été faite, trois solutions sont possibles Il est des patients chez lesquels il est sans doute plus raisonnable de ne pas envisager de pousser plus loin la démarche thérapeutique, c’est-à-dire ceux dont l’espérance de vie est très limitée ou qui ne sont pas volontaires. Chez d’autres patients, il est possible de retenir la solution chirurgicale classique, à savoir un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse par sternotomie et sous circulation extracorporelle. Cette technique, fiable et reproductible par l’ensemble des chirurgiens, donne de très bons résultats chez les octogénaires et au delà chez des patients bien sélectionnés. Enfin, si la chirurgie est contre-indiquée ou si le risque paraît trop élevé, on peut actuellement discuter l’implantation percutanée ou transapicale d’une prothèse valvulaire. L’expérience totale avec cette technique, mise au point par Alain Cribier, porte aujourd’hui sur plusieurs milliers de cas. L’utilisation d’une prothèse déployée par un ballon ou celle d’une prothèse autoexpansible sont les deux alternatives actuellement disponibles. La faisabilité de la procédure a été montrée avec les deux types de substituts. Avec l’expérience, le taux de succès de l’implantation est supérieur à 90 %. Des progrès restent néanmoins à faire en ce qui concerne l’optimisation du choix du type de prothèse et de sa taille et le positionnement de la valve lors de son déploiement. Les résultats hémodynamiques à court et moyen terme sont bons avec un recul maximum de 4 ans, le plus souvent de 2 ans.   Il reste des interrogations, en particulier en ce qui concerne la sécurité de la technique Tout d’abord, il est nécessaire de considérer ces nouvelles techniques comme des procédures invasives comportant un risque opératoire propre et encore imparfaitement connu. Les comorbidités associées au rétrécissement aortique sont un des éléments essentiels du pronostic vital et sont une source de complications périopératoires potentielles. Les risques propres à la technique doivent être évalués sur la base d’études contrôlées. Les complications vasculaires périphériques sont toujours possibles à cause de la taille importante des cathéters introduits par l’artère fémorale qui est souvent de petit diamètre ou très calcifiée et athéromateuse chez les sujets âgés. Par ailleurs, la tortuosité des vaisseaux fémoraux, iliaques ou de l’aorte peut être source de non-franchissement ou de blessures vasculaires. Pour la voie transapicale, des déchirures de la pointe du cœur, immédiates ou secondaires, sont possibles et devraient également être limitées par la réduction du diamètre des cathéters utilisés. Le bon positionnement de la prothèse évitant le risque de migration, d’occlusion coronaire ou de fuites paraprothètiques est également un élément nécessitant une réflexion technique (expérience des équipes et technologique : matériel utilisé, système d’imagerie performant [angiographie, échographie, etc.]. Les régurgitations périvalvulaires actuellement observées ont rarement été importantes mais il est nécessaire d’évaluer leur devenir et leur retentissement à moyen terme. Enfin, la durabilité de ces substituts n’est pas encore connue, de même que la faisabilité d’une réintervention. Comme c’est le cas pour la sélection des patients, la collaboration technique d’équipes médico-chirurgicales comprenant des chirurgiens cardiaques et des cardiologues interventionnels, est aussi nécessaire. Cette collaboration technique doit s’accompagner d’une assistance d’anesthésistes-réanimateurs spécialisés en chirurgie cardiaque et d’échocardiographistes habituées aux procédures valvulaires interventionnelles.   En pratique Il semble donc qu’aujourd’hui, une approche multidisciplinaire réunissant cardiologues, chirurgiens cardiaques et autres spécialistes soit la recette permettant d’optimiser la prise en charge des patients âgés avec sténose aortique serrée. La discussion médico-chirurgicale permet, parmi une population à haut risque chirurgical, de sélectionner les patients candidats à un remplacement valvulaire et de choisir la technique opératoire appropriée à chaque cas particulier, à savoir chirurgie conventionnelle, abord transfémoral ou abord transapical. On peut espérer que, si les nouvelles techniques percutanées tiennent leurs promesses, un nombre accru de patients pourra bénéficier de l’implantation d’une prothèse valvulaire, seul traitement curatif de la sténose aortique.