Une voie accessoire postéroseptale cachée...

À son arrivée, la patiente a un rythme sinusal avec un ECG sans particularité (figure 1). Dès la montée d’une sonde quadripolaire dans la région nodale, une tachycardie jonctionnelle se déclenche (figure 2), le tracé ne montre pas d’onde P. Une fois la sonde quadripolaire placée dans le sinus coronaire, on remarque une activation du sinus coronaire du proximal vers le distal en tachycardie ainsi qu’un intervalle V-A long (figure 3). Figure 1. Tracé en rythme sinusal. Figure 2. Tracé en tachycardie jonctionnelle. Figure 3. Activation du sinus coronaire du proximal vers le distal et absence de V-A. On décide de faire une stimulation parahissienne (figure 4). On retrouve un intervalle V-A en capture hissienne (QRS fin) de 214 ms, égal à l’intervalle V-A en l’absence de capture hissienne (QRS large), ce qui nous conduit à rechercher l’existence d’une voie accessoire. (À noter que la sonde OD est poussée dans le ventricule.) Figure 4. Mesure des intervalles V-A lors de la stimulation parahissienne. En cours de tachycardie jonctionnelle, on décide de procéder à un extrastimulus en période réfractaire du His grâce à l’utilisation de la sonde OD placée au niveau du ventricule (figure 5). Figure 5. Extrastimulus en période réfractaire du His en cours de tachycardie qui capture l’oreillette et avance la tachycardie. On capture aisément l’oreillette. Le cycle de la TJ est de 320 ms, l’oreillette qui suit l’extrastimulus est capturée, elle est prématurée sur un cycle à 296 ms et revient ensuite au cycle de la TJ. L’extrastimulus en période réfractaire du His avance ainsi la tachycardie. Nous sommes donc en présence d’une voie accessoire cachée. Une sonde décapolaire est introduite dans le sinus coronaire (figure 6). On note une primoactivation atriale rétrograde, la plus précoce se trouvant sur le pole Halo 5-6 ce qui confirme l’existence d’une voie accessoire postéroseptale à cet endroit. Figure 6. Activation du sinus coronaire enregistré par une sonde décapolaire. Une sonde d’ablation est amenée dans la région, à proximité de la primoactivation rétrograde la plus précoce. On note sur le recueil de l’ablation une fusion du A et du V avec un A très précoce (figure 7) ; c’est l’endroit idéal pour supprimer le faisceau accessoire et guérir ainsi la patiente de sa tachycardie. Un tir de radiofréquence de 60 s à 50 W a permis de se débarrasser de la voie accessoire. Figure 7. Tracé du recueil de la sonde d’ablation en position : fusion du A et du V sur le tracé et prématurité du A sur l’ablation. Lors de la stimulation ventriculaire après ablation (figure 8) et à l’inverse du début de l’exploration, on remarque que le sinus coronaire n’est plus activé du proximal vers le distal : la voie accessoire n’existe plus. Figure 8. Étude de l’activation du sinus coronaire en stimulation ventriculaire. La séquence n’est plus proximale distale.