Y a-t-il des limites à l'angioplastie ?

Selon le stade évolutif de la maladie coronaire L’angioplastie peut être proposée, pour peu que les lésions s’y prêtent, aux patients en angor stable. Dans les angors instables, aujourd’hui appelés syndromes coronaires aigus sans sus-décalage, avec ou sans élévation de la troponine, il a été montré qu’une angioplastie précoce améliore le pronostic comparativement à une angioplastie différée, pratiquée uniquement après la preuve d’une ischémie. Au stade aigu de l’infarctus, il a été prouvé que l’angioplastie de première intention est supérieure à la fibrinolyse quel que soit le délai auquel on intervient après les symptômes. Enfin, chez les patients âgés symptomatiques, l’angioplastie donne de meilleurs résultats comparativement au traitement médical.   En fonction du type de lésions Les patients atteints de lésions mono- ou bitronculaires sont actuellement tous traités par angioplastie et ce, d’autant mieux que l’apparition des stents actifs a pratiquement réduit à zéro le risque de récidive. Des progrès spectaculaires ont été réalisés ces deux dernières années dans l’approche des occlusions chroniques grâce au travail des japonais, spécialistes mondiaux de ce traitement pour des raisons culturelles. Ils nous ont fait bénéficier de leur expérience : avec un peu de talent, du matériel adapté et de la persévérance, on peut réouvrir des artères, même occluses depuis des années.   L’atteinte du tronc commun Là encore, de plus en plus de séries publiées montrent d’excellents résultats du traitement par stent actif des lésions du tronc commun. Citons notamment la série française tricentrique à laquelle nous avons participé : 229 patients ont été inclus et traités avec des stents TaxusTM (76 % de troncs distaux), avec une mortalité hospitalière de 0,9 %, de 4,3 % à 7 mois, dont 2,8 % de mortalité cardiaque, et un taux de réinterventions au niveau du tronc de 4,4 %.   Les tritronculaires Cet autre bastion de la chirurgie cardiaque est, lui aussi, sérieusement attaqué. On citera l’étude ARTS II (Arterial Revascularization Therapy Study) avec des stents au sirolimus qui a inclus 600 patients européens porteurs en majorité de lésions de 3 vaisseaux. Ils ont reçu en moyenne 3,7 stents par patient : • à 30 jours, le taux d’occlusion de stent est < 1 %, • à 1 an : - la mortalité est de 1 %, - le taux de réinterventions de 7,4 %, - la survie sans événement de 96,9 %, ce qui est tout à fait exceptionnel. Les deux dernières études citées ne sont pas randomisées et nous aurons prochainement la réponse concernant les tritronculaires vrais et les lésions du tronc commun grâce à l’étude SYNTAX (SYNergy between TAXus stent and CABG) qui compare de façon randomisée chirurgie et angioplastie chez ces patients tout-venant, sans critère d’exclusion. Elle devrait valider de façon irréfutable l’angioplastie avec stent actif dans ces indications.   La polémique Un article du New England Journal of Medecine (2005) fait polémique : les auteurs concluent que chez les patients ayant au moins 2 vaisseaux atteints, la chirurgie est associée à une meilleure survie que le stenting. Cependant la méthodologie de ce travail est extrêmement discutable. Les auteurs comparent deux anciens registres (1997 à 2000), l’un de chirurgie, l’autre d’angioplastie dont les populations sont très différentes. Ce travail montre en valeur absolue une mortalité plus faible dans le groupe angioplastie mais, après ajustement statistique astucieux, les auteurs aboutissent à la conclusion sus-citée. Une analyse soigneuse et critique de cet article met en évidence des biais majeurs : de façon surprenante, les malades opérés ont beaucoup plus d’insuffisance respiratoire, d’insuffisance rénale, plus d’antécédents d’accidents vasculaires cérébraux ; c’est l’ajustement selon ces critères qui a conduit les auteurs à leurs conclusions. Il est bien évident que, dans le registre angioplastie, ces critères sont sous-rapportés par les investigateurs car ils n’influent pas sur le pronostic d’une angioplastie ; par exemple, il n’est jamais pratiqué de VEMS avant une angioplastie alors que c’est systématique avant la chirurgie ; cela explique bien entendu la différence entre les deux groupes.   Les limites de l’angioplastie continuellement repoussées On voit donc que les limites de l’angioplastie sont repoussées, faisant reculer le traitement médical et la chirurgie de revascularisation pour le plus grand bien des patients. Une dernière notion est cependant importante à souligner : tous les derniers exemples cités ici, telles que les occlusions chroniques, l’angioplastie multi-vaisseaux ou l’angioplastie des troncs communs, comportent des difficultés techniques et un danger potentiel ; ces interventions ne devraient être pratiquées que dans les centres dédiés, à « haut volume », par des opérateurs expérimentés. Malgré les stents, même actifs, l’expérience et le volume d’activité restent des facteurs de sécurité et d’efficacité pour le patient. À l’aide du registre Cardio-ARHIF qui recense toute l’activité angioplastie d’Île-de-France, on a pu démontrer un taux de complications et de mortalité significativement plus faible dans les centres à haut volume (> 600 patients/an) que dans les centres à petit volume (< 400 patients/an).