Comment interpréter les dosages de Lp(a) ?

  Comment interpréter ces niveaux de Lp(a) ?   Les résultats des analyses sanguines montrent une augmentation des concentrations de Lp(a). Une approche pragmatique pour l’interprétation des concentrations de Lp(a) peut être la suivante : un niveau de Lp(a) < 0,3 g/L (ou < 75 nmol/L) permet « d’exclure » une hyper-Lp(a) ; un niveau > 0,5 g/L (ou > 125 nmol/L) permet de diagnostiquer une hyper-Lp(a) et de l’intégrer dans l’évaluation du risque de maladies cardiovasculaires (MCV)(1-4). Il s’agit toutefois d’un seuil provisoire, car il existe une relation linéaire entre la concentration de Lp(a) et le risque de MCV, elle est continue et sans effet de seuil, c’est-à-dire que plus la concentration est élevée, plus le risque est élevé. Des concentrations comprises entre 0,3 et 0,5 g/L (ou 75-125 nmol/l) correspondent à une zone grise, qui est pertinente pour deux raisons : pour les limites de précision associées aux techniques de mesure de la Lp(a) et lors de l’évaluation de la contribution de la Lp(a) dans la stratification du risque.   Quels facteurs impactent les concentrations de Lp(a) ?   La concentration de Lp(a) varie considérablement d’un individu à l’autre, avec des valeurs allant de 0,01 g/L à plus de 3 g/L. En général, les populations africaines présentent les concentrations les plus élevées, suivies par les populations d’origine arabe, sud-asiatique, européenne, latino-américaine et est-asiatique, dans un ordre décroissant(5). Les études sur l’effet de la diététique et de l’activité physique sur la concentration de Lp(a) donnent des résultats très mitigés : un régime pauvre en glucides et riche en acides gras saturés réduirait d’environ 15 % la concentration de Lp(a) et améliorerait la résistance à l’insuline de manière dose- dépendante. La plupart des études suggèrent que l’activité physique n’a pas d’effet sur la concentration de Lp(a). Cependant, en présence d’une hyper-Lp(a), l’introduction des modifications thérapeutiques du mode de vie permet de réduire le risque de MCV à long terme(6). Devant une valeur élevée de Lp(a), comme pour toute autre dyslipidémie, il faut exclure une cause secondaire. La détérioration de la fonction rénale, en particulier la protéinurie et le syndrome néphrotique, augmente considérablement la concentration de Lp(a)(7). La Lp(a) étant produite dans le foie, un dysfonctionnement hépatique entraîne à l’inverse une diminution de sa concentration. La concentration de Lp(a) augmente légèrement avec l’âge, en particulier chez les femmes après la ménopause. Les hormones connues pour influencer le métabolisme des lipoprotéines influencent également la concentration de Lp(a) : il s’agit en particulier des hormones thyroïdiennes, des hormones de croissance et des hormones sexuelles.   Faut-il corriger le cholestérol en cas d’hyper-Lp(a) ?   La Lp(a) transporte environ 30 % du cholestérol quantifié dans la mesure du LDL-C. Cela peut se traduire en une surestimation des concentrations de LDL-C. Une formule de correction du LDL-C a été donc proposée afin de soustraire le 30 % de la mesure de la masse de Lp(a) : LDL-C corrigé = LDL-cholestérol (g/L) − [Lp(a) (g/L) × 0,30])(2). Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement cette correction, à l’exception de deux situations particulières : • Les patients chez qui l’on soupçonne cliniquement une hypercholestérolémie familiale (HF), où la correction peut entraîner une reclassification et éviter un séquençage génétique inutile chez 15 à 25 % des individus ayant une HF probable selon le score clinique de Dutch. Chez M. X, le LDL-C corrigé = LDL-C (2,09 g/L) − [Lp(a) (2,02 g/L) × 0,30] = 1,48 g/L. Dans ce cas, la correction du LDL-C nous permet de reclasser le patient comme non suspect de HF et de ne pas réaliser un test génétique inutile. • Les patients présentant une résistance aux statines. Le Lp(a)-cholestérol a été identifié comme une fraction du LDL-C résistante aux statines. Par conséquent, la correction du LDL-C en fonction des niveaux de Lp(a) peut permettre d’expliquer pourquoi certains patients ne répondent pas de manière satisfaisante au traitement par statine, étant donné que la majeure partie du cholestérol de leur LDL-C est véhiculée par la Lp(a).     Pourquoi avons-nous deux unités de mesure pour la concentration de Lp(a) ? Existe-t-il un facteur de conversion ?   Les mesures de la Lp(a) peuvent être exprimées en deux unités de mesure différentes qui donnent deux informations bien distinctes : le nombre de particules de Lp(a) par unité de volume (exprimé en nmol/L) est mesuré par spectrométrie de masse, et la masse de Lp(a) (exprimée en mg/dL ou g/L) qui est mesurée par un test immunologique. Étant donné que la masse des particules de Lp(a) peut varier, une conversion directe entre les deux unités ne peut être qu’une approximation. Idéalement, la concentration de Lp(a) devrait être exprimée en unités molaires, pour mesurer le nombre effectif de particules de Lp(a) circulantes. Cependant, ce sont des mesures difficiles à réaliser en pratique et il convient d’être prudent lors de la comparaison des résultats obtenus avec différents tests et même différents laboratoires, car les tests de Lp(a) ne sont pas encore standardisés au niveau international. Pour éviter toute confusion, il est recommandé d’utiliser les unités dans lesquelles le dosage est calibré pour la communication des résultats(2).   Comment s’assurer du bon dosage de la Lp(a) ? Faut-il la redoser au cours du suivi ?   Des dosages répétés de la Lp(a) chez un même individu ne sont pas nécessaires et ne sont pas recommandés. Les taux sont stables chez les personnes en bonne santé au fil du temps, surtout si les concentrations sont faibles(1,2). Certaines études ont montré que la Lp(a) peut augmenter temporairement après des événements aigus tels qu’un infarctus du myocarde (comme c’était le cas de M. M) ou une intervention chirurgicale, mais elle revient généralement à des niveaux de base après la phase aiguë(8). A contrario, une diminution de la Lp(a) est observée dans les contextes aigus de septicémie et d’inflammation sévère comme l’infection à SARS-CoV-2. Globalement, la réalisation d’un nouveau dosage n’entraîne généralement pas de changement significatif dans la classification du risque. Elle peut être préconisée uniquement si un premier dosage a été réalisé à l’occasion d’une pathologie aiguë concomitante. Avec le soutien institutionnel de