Algorithmes dédiés à la CRT : quelle valeur ajoutée ?

Les constructeurs ont développé des algorithmes d’adaptation automatique de ces délais qui ont l’avantage d’optimiser les réglages en temps réel pour certains d’entre eux, permettant de s’adapter à la situation physiologique du patient. Algorithme AdaptivCRTTM (Medtronic) Cet algorithme utilise, si cela est possible, la dépolarisation spontanée du ventricule droit afin d’obtenir une fusion avec la stimulation mono-VG. Le prérequis est d’avoir une conduction auriculoventriculaire (AV) normale (figure 1). Le ventricule gauche sera ainsi stimulé avant la dépolarisation spontanée du ventricule droit afin d’obtenir une fusion. Si la conduction AV est allongée ou en cas de bloc AV complet la stimulation sera biventriculaire avec des délais AV et VV ajustés toutes les minutes. Figure 1. Modalités de fonctionnement de l'algorithme AdaptivCRTTM (Medtronic). A : extrait d'un rapport de télésurveillance. Patient ayant l'algorithme en marche avec CRT en mode stimulation mono-VG. B : extrait d'un rapport de télésurveillance relevant une stimulation biventriculaire inefficace via l'algorithme EffectivCRTTM (la perte de la stimulation biventriculaire était liée à une élévation de seuil ventriculaire gauche). L’essai Adaptive CRT(1) (réglages sous ETT classique vs AdaptivCRTTM) a inclus 522 patients avec un objectif primaire atteint (critère de réponse à la CRT). Dans une étude de vie réelle (surveillance par télécardiologie), il a été montré une réduction de la mortalité toutes causes de 31 % (survie 86,3 % à 36 mois vs 78 % dans le groupe conventionnel) avec l’activation de l’algorithme AdaptivCRTTM. Une étude multicentrique randomisée est en cours (essai AdaptResponse). La fonction diagnostique Effectiv-CRTTM (Medtronic) vérifie l’efficacité de la stimulation en analysant un électrogramme unipolaire (EGM cathode VG-Coil VD), à la recherche d’une déflexion négative. Il est désormais bien démontré qu’un pourcentage de resynchronisation proche de 100 % est un élément déterminant de réponse à la CRT. Néanmoins, la présence d’un stimulus délivré par l’appareil n’est pas forcément synonyme d’une stimulation efficace. Cet algorithme permet de suivre notamment en télécardiologie le pourcentage de resynchronisation réellement délivré. Système SonRTM (Microport) Le système de Microport est basé sur un micro-accéléromètre intégré dans la par- tie distale de la sonde atriale (sonR, 9 F) permettant de mesurer les vibrations myocardiques induites par la systole ventriculaire, ce qui est corrélé à la dP/dT max VG (figure 2). En effet, la plus grande amplitude du signal enregistré survient durant la phase de contraction isovolumétrique, correspondant à la phase de contraction. Ce marqueur est ensuite utilisé pour optimiser de façon automatique et hebdomadaire le réglage des délais AV et VV (au repos et à l’effort). L’algorithme sonRTM a été étudié dans l’essai RESPOND-CRT (étude multicentrique, randomisée, 998 patients) qui avait montré une réduction de 35 % des hospita-isations pour insuffisance cardiaque en comparaison à l’optimisation conventionnelle échographique(2). Figure 2. Exemple de patient implanté d’un CRT-D avec sonde SonRTM (A). Corrélation entre le signal SonRTM et la dP/dt VG (B). Fonction SmartDelayTM (Boston Scientific) Elle permet une optimisation des délais AV détectés et stimulés et de la cavité stimulée (VG seule ou biventriculaire) selon un algorithme basé sur la mesure respective des intervalles atrioventriculaires droit et gauche sur oreillette spontanée et stimulée. L’algorithme tient compte d’un éventuel délai VV programmé. Cette « optimisation » peut être réalisée lors de la consultation à l’aide du programmateur (durée < 2 minutes 30), mais n’est pas réalisée automatiquement et de façon répétée par le dispositif en ambulatoire. Une fois que ces mesures ont été réalisées, l’algorithme propose des réglages de délais AV détectés et stimulés ainsi que son choix de cavité stimulée. CRT AutoAdapt (Biotronik) CRT AutoAdapt permet une adaptation automatique. Chaque minute l’algorithme mesure les délais A-VD et A-VG et ajuste le délai AV afin de d’obtenir une stimulation biventriculaire ou ventriculaire gauche seule pour assurer une fusion. Le mode de fonctionnement est expliqué dans la figure 3. Figure 3. Modalité de fonctionnement de l'algorithme CRT AutoAdapt (Biotronik). Extrait d'un rapport de télécardiologie montrant l'évolution des différents modes de stimulation avec une stimulation assurée en mode mono-VG 86 % du temps dans cet exemple. Algorithme SyncAVTM Plus (Abbott) L’algorithme SyncAVTM Plus a pour objectif d’autoriser une conduction spontanée à travers la branche droite afin de bénéficier d’une fusion entre 3 fronts de dépolarisation (conduction AV spontanée, stimulation VD et VG). Cette fusion est modulée par une adaptation dynamique du délai AV au repos et à l’effort. L’algorithme prend également en compte le délai AV spontané ou stimulé. Cet algorithme fonctionne de la façon suivante : le délai AV est étendu à 350 ms (oreillette stimulée) ou 325 ms (oreillette spontanée) tous les 256 cycles. La conduction AV doit être observée sur 3 cycles consécutifs et l’algorithme utilise le 3e intervalle pour calculer son nouveau délai AV en retranchant un delta en pourcentage du délai de conduction intrinsèque. L’algorithme SyncAVTM Plus ajuste donc le délai AV pour les 256 cycles suivants selon la formule : délai AV = 3e intervalle AV spontané - delta SyncAVTM Plus CRT. Une étude a démontré que l’utilisation d’un delta moyen de 20 % réduit de façon significative la durée des QRS. Un large travail ayant inclus 3 630 patients a mis en évidence que l’activation de l’algorithme SyncAVTM réduit de 30 % le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans. Les auteurs ont également mis en évidence une réduction des coûts liés à l’insuffisance cardiaque lors de l’activation de l’algorithme(3). Néanmoins, pour que cet algorithme soit utilisé, le patient doit avoir une conduction AV spontanée et un espace PR < 300 ms.