Gestion d’un thrombus OG avant une procédure rythmologique

L'alternative est de réaliser une échographie transœsophagienne (ETO) pour exclure un thrombus. Ce délai de 3 semaines reste assez arbitraire, basé sur le temps nécessaire à l’endothélialisation ou à la résolution d’un éventuel thrombus. Néanmoins, malgré une anticoagulation efficace, un thrombus atrial peut être détecté jusque chez 8 % des patients avant cardioversion, sans différence significative entre les antivitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD)(2). L’incidence de thrombus atrial avant ablation de FA varie entre 0,6 et 3,6 %(3). Le taux d’AVC postcardioversion ou ablation est bien plus bas, évalué à 1 %. Ainsi, devant le taux significatif de thrombus détectés sous traitement anticoagulant, certains centres réalisent de manière systématique une ETO avant cardioversion ou ablation de FA. Une enquête récente menée par l’EHRA a montré qu’environ 25 % des centres pratiquaient une imagerie systématique à la recherche d’un thrombus chez tous les patients avec FA deplus de 48 h ou chez ceux avec un score de CHA2DS2-VASc ≥ 2(4). Facteurs prédictifs de thrombus atrial Plusieurs facteurs prédictifs de thrombus atrial ont été retrouvés. Avant cardioversion, le score de CHA2DS2-VASc présente une meilleure sensibilité et spécificité pour prédire la présence d’un thrombus que le score CHADS(5). Dans deux études rétrospectives incluant plus d’un millier de patients avec FA non valvulaire, aucun thrombus n’était présent chez les patients avec score de CHA2DS2-VASc < 2(6). Néanmoins, dans deux études, le score de CHADS2 n’était pas assez sensible pour éliminer un thrombus avant ablation de FA(3). La présence d’une dysfonction VG sévère, le caractère persistant de la FA, l’insuffisance rénale et l’âge de plus de 75 ans ont aussi été retrouvés comme des facteurs prédictifs de thrombus atrial avant cardioversion ou ablation de FA(3). Récemment, une étude prospective multicentrique française incluant près de 2 500 patients a mis au point le score « ATE » incluant 4 critères : ATCD d’AVC = 1 point, Insuffisance cardiaque = 1 point, HTA = 1 point et D-dimères > 270 ng/ml = 1 point(3). Aucun thrombus n’était identifié chez les patients ayant un score ATE de 0. Ce score est en cours de validation. Traitement anticoagulant et thrombus atrial La découverte d’un thrombus reste une contre-indication à la réalisation d’une cardioversion non urgente et aux procédures interventionnelles percutanées. En l’absence de recommandation sur leur prise en charge, celle-ci reste au cas par cas, en fonction de l’historique des traitements précédents(1). Chez les patients non anticoagulés, un traitement anticoagulant oral est recommandé. Les données concernant l’efficacité du traitement anticoagulant oral en cas de thrombus restent toutefois limitées. Quelques données issues de petites cohortes de patients montrent des taux très variables de résolution du thrombus sous AVK, de 42 à 92 %(7-10). Certaines données suggèrent qu’une anticoagulation effective d’au moins 4 à 5 semaines serait nécessaire(7). Les données concernant les AOD sont plus récentes et incluent un plus grand nombre de patients. Plusieurs cas cliniques ont montré l’efficacité de l’apixaban(11-13) et du dabigratran dans cette situation(14). Les données les plus solides portent sur le rivaroxaban. Le registre rétrospectif CLOT-AF incluant 156 patients a montré un taux de résolution de thrombus de 62 % après 3 à 12 semaines sous rivaroxaban(15). Ce taux était moindre (41 %) dans le registre prospectif X-TRA (60 patients) après 3 à 12 semaines sous rivaroxaban(15). Un essai randomisé contrôlé incluant 80 patients montrait une efficacité du rivaroxaban supérieure à la warfarine dans la FA non valvulaire, surtout après 6 semaines de traitement(16). Hussain et al. ont rapporté des taux équivalents de résolution de thrombus sous AOD (77 %) et AVK (74 %) avec un suivi médian de 67 jours. Les données sur les AOD semblent indiquer que, de manière similaire aux AVK, un traitement prolongé est souvent nécessaire. Ainsi dans l’étude de Ke et al., seuls 15 % des thrombus sous rivaroxaban et 0 % des thrombus sous AVK avaient disparu au bout de 6 semaines de traitement alors que ces taux augmentaient à 80 % sous rivaroxaban et 70 % sous AVK à 12 semaines. Au vu de ces données, le délai actuel de 3 semaines des recommandations pour recontrôler l’ETO semble assez court, et il faut probablement envisager un traitement plus prolongé, jusqu’à 3 mois, avant d’affirmer un échec de traitement. La prise en charge des thrombus survenus sous anticoagulation efficace bien conduite reste difficile et seuls quelques cas cliniques sont disponibles dans la littérature. Il est important de s’assurer de l’adhésion du patient au traitement et, si le patient est sous AVK, du bon équilibre des INR. L’enquête de l’EHRA révèle que dans 50 % des cas les praticiens changent de classe (AVK vs AOD et vice versa), ou plus rarement passent à l’héparine de bas poids moléculaire (10 %) ou ajoutent un antiagrégant plaquettaire (2 à 4 %). Il peut aussi être envisagé en cas de thrombus sous AOD de changer de molécule. Ainsi, des cas de résolution de thrombus après changement de molécules (rivaroxaban vers dabigatran, ou dabigatran vers apixaban) ont été décrits(17,18). Imagerie En cas de doute sur l’imagerie initiale ou de persistance de thrombus, il peut être utile de compléter la 1re imagerie par une seconde, en particulier un scanner cardiaque ou une échographie de contraste, pour limiter le risque de faux positif(19,20). Si l’ETO reste le gold-standard pour le diagnostic de thrombus atrial, il existe un intérêt grandissant pour le scanner cardiaque, d’autant plus que ce dernier est réalisé en routine avant ablation de FA afin de visualiser l’anatomie des veines pulmonaires. Si les clichés précoces manquent de sensibilité, les clichés tardifs à 5 ou 6 minutes permettent une meilleure opacification de l’oreillette gauche et présentent une excellente sensibilité et spécificité(21).