Que retenir du congrès de l’American Heart Association 2014 ?

La seule étude en rythmologie présentée lors des late-breaking trials est passée assez inaperçue alors que ses résultats ont un impact majeur sur la prise en charge de nos patients porteurs de stimulateurs (PM) ou défibrillateurs implantables (DAI). Depuis plusieurs années une véritable frénésie sécuritaire et, avouons-le aussi commerciale, existe autour de l’IRM-compatibilité des prothèses cardiaques implantables. Tous les constructeurs disposent aujourd’hui de systèmes IRM compatibles permettant l’accès à l’IRM aux patients porteurs de ces prothèses. Simplicité apparente, mais mise en pratique complexe ! Les prothèses pour la plupart ne passent pas automatiquement en mode IRM-safe et l’IRM-compatibilité exclue les imageries thoraciques pour certains et peu de dispositifs sont compatibles pour les IRM 3T. L’étude MAGNASAFE avait pour but d’évaluer les risques d’un examen IRM extrathoracique 1,5 T chez 1 500 patients implantés après 2001 avec des PM ou DAI non IRM compatibles. Les critères d’exclusion étaient : la présence de sondes abandonnées, pour les patients avec DAI, le caractère dépendant de la stimulation et les appareils proches de l’indice de remplacement électif. Les patients non dépendants étaient programmés en mode ODO et les patients dépendants en mode asynchrone DOO. Le critère primaire était un critère composite associant décès, perte de capture, arythmies atriales ou ventriculaires, dysfonction de sonde ou de prothèse justifiant un remplacement. Mille patients avec PM et 500 patients avec un DAI ont été inclus. Ils avaient en moyenne deux sondes et le délai entre l’IRM et l’implantation de la prothèse était de 3 ans. Parmi des porteurs de PM, 28 était dépendants de la stimulation cardiaque. L’IRM était cérébrale dans 35 % des cas et rachidienne (excluant le rachis thoracique) dans 40 % des cas. Les résultats parlent d’eux-mêmes : aucun décès, aucun dysfonctionnent de sonde, aucune perte de capture, un seul défibrillateur a dû être changé (suite à une mauvaise programmation, voir plus bas), 6 épisodes de FA dont 5 chez des patients ayant des antécédents de FA, aucune arythmie ventriculaire et 6 resets électriques. Chez le seul patient ayant nécessité en urgence un remplacement de son DAI, les fonctions de thérapie n’avaient pas été inhibées, par erreur. Le DAI n’était plus interrogeable après l’IRM justifiant son remplacement. Cependant, l’analyse du DAI par le constructeur ne relevait pas d’anomalie. Les paramètres électriques (seuil de stimulation, détection et impédances) n’étaient pas modifiés de manière cliniquement significative et en tout cas n’ont pas nécessité de reprogrammation. La conclusion de cet important registre est que chez les patients porteurs de PM ou DAI non IRM compatibles, un examen IRM 1,5 T extrathoracique peut être réalisé sans risque cliniquement significatif, sous réserve d’une programmation adéquate. Les patients porteurs de PM ou DAI non-IRM compatibles ne doivent plus être exclus de la réalisation d’une IRM.   Dans un tout autre domaine, les données du registre canadien SPRINTAF ont montré que parmi les 88 % de patients avec FA non valvulaire qui recevaient un traitement anticoagulant, 18 % recevaient également un traitement antiagrégant. Plus inquiétant encore, le fait que chez ces patients sous antiagrégants, la prescription ne se justifiait que pour 60 % d’entre eux. Une étude australienne a testé l’efficacité d’un programme multidisciplinaire conduit par une infirmière chez 335 patients de plus de 45 ans avec FA « chronique » mais sans insuffisance cardiaque. Le taux de décès et/ou hospitalisations toutes causes non programmées (critère primaire de jugement) n’était pas différent entre les deux groupes. Plusieurs sessions ont été consacrées aux nouvelles recommandations américaines pour la prise en charge de la FA avec des différences par rapport aux recommandations européennes, notamment concernant la définition de la FA valvulaire – qui aux États- Unis inclut les réparations valvulaires mitrales –, ou les patients avec un score CHA2DS2-VASc à 1 pour lesquels l’aspirine a sa place. Enfin, l’AHA a donné une place importante aux nouvelles technologies comme le DAI sous-cutané, la stimulation cardiaque sans sonde ou la veste défibrillante qui connaissent un engouement majeur outre-Atlantique.