Rythmologie à l’ESC 2024

Recommandations sur la FA   Changement d’acronyme et de concept concernant la prise en charge globale. L’acronyme ABC (Anticoagulation-Better control-Comorbidity) est remplacé par CARE (Comorbidités ; Avoid = éviter l’AVC et les embolies systémiques ; Réduire les symptômes en contrôlant rythme ou fréquence ; Évaluation pour adapter la prise en charge). La prise en charge globale (Comorbidités) est donc mise au premier plan. Diagnostic. Il repose toujours sur un ECG mono- ou multipistes. Les autres méthodes (pouls, pléthysmographie, oxymétrie) ne sont pas validées. Risque. Le score CHA2DS2-VASc est remplacé par CHA2DS2-VA en retirant le facteur sexe. L’anticoagulation est toujours recommandée si ≤ 2, mais indiquée quel que soit le score si CMH ou amylose. Le score HAS-BLED est retiré. Physiopathologie. Le lien entre FA et insuffisance cardiaque (IC) est souligné. Un traitement médical approprié de l’IC est recommandé chez les patients atteints de FA présentant une IC à fraction d’éjection réduite (ICFEr) afin de réduire les symptômes et/ou l’hospitalisation pour IC et de prévenir la récidive de FA (I). Les inhibiteurs du SGLT2 sont recommandés chez les patients atteints d’IC et de FA, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche (I). Hémodynamique. L’ablation de la FA paroxystique est désormais en première intention et passe en classe I si préférence du patient. En cas de FA persistante, elle reste en classe II b, sauf si cardiomyopathie rythmique (classe I). Aucune recommandation n’est proposée sur le type d’énergie ni sur la stratégie en complément de l’isolation des veines pulmonaires. L’ablation de fibrillation atriale doit être envisagée chez les patients présentant des pauses sinusales à l’arrêt de la FA pour tenter d’éviter l’implantation d’un stimulateur cardiaque (II a). La stratégie de contrôle de fréquence en première intention vise une fréquence ventriculaire < 110/min, ou plus stricte si les symptômes persistent, en attendant une possible réduction spontanée dans les 48 heures (II a). Chirurgie cardiaque. Une ablation chirurgicale de FA doit être envisagée après concertation multidisciplinaire chez les patients en FA et bénéficiant d’une chirurgie cardiaque (II a). Une péricardotomie postérieure concomitante doit être envisagée chez les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque, afin de prévenir la FA postopératoire (II a). La fermeture chirurgicale de l’auricule est conseillée en cas de procédure endoscopique ou d’ablation de FA hybride (I). Anticoagulation. Chez les patients bénéficiant d’une ablation par cathéter, l’anticoagulation orale ne doit plus être interrompue (I). Les AOD (apixaban, dabigatran, endoxaban et rivaroxaban) sont préférés aux AVK, sauf chez les porteurs de valves cardiaques mécaniques et de sténose mitrale, donc proposition moins restrictive que la notion de FA valvulaire en 2020. Suivi. Une évaluation est préconisée après 6 mois de traitement, puis au moins une fois par an, ou si évolution clinique. Prévention. La prise en charge de l’apnée obstructive du sommeil est dégradée en II b. L’anticoagulation des FA infracliniques est controversée et préconisée seulement en II b si risque hémorragique faible. Le dépistage de la FA dans la population générale à l’aide d’un monitoring ECG de longue durée doit être envisagé après 75 ans ou 65 ans et un facteur de risque CHA2DS2-VA (II a). Le maintien d’une pression artérielle optimale est recommandé dans la population générale afin de prévenir la FA, avec des IEC ou des ARAII comme traitement de première intention (I). Un traitement médical approprié de l’IC est recommandé chez les personnes atteintes d’ICFEr afin de prévenir la FA (I). Le maintien d’un poids normal (IMC à 20-25 kg/m²) est recommandé dans la population générale pour prévenir la FA (I). On recommande 150 à 300 minutes/semaine d’activité physique aérobique d’intensité modérée, ou 75 à 150 minutes/semaine d’activité physique aérobique d’intensité vigoureuse (I).   Références 1. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal 2024 ;45(36) : 3314-414.   Late-breaking trials   J’ai retenu une étude sur l’inhibiteur du facteur 11 dans la FA, et 4 études sur l’ablation de FA (sevrage médicamenteux après correction de la cardiomyopathie induite, place de l’ablation du mur postérieur et 2 études sur le suivi à distance après ablation de FA pour insuffisance cardiaque modérée et sévère). L’ESC 2024 a mis à jour les recommandations de 2020 sur la fibrillation atriale dans un document de 101 pages et rapporté des late-breaking marquants sur la fibrillation atriale. OCEANIC-AF. L’asundexian à 50 mg/j, inhibiteur direct sélectif du facteur XI, a été comparé en multicentrique randomisé (efficacité et sécurité) à l’apixaban 10 mg/j pour la prévention d’AVC et d’événements emboliques sur fibrillation atriale chez 14 810 patients d’âge moyen 74 ans, avec 4,3 de score CHA2DS2VASs. Résultat : Après 160 jours, le critère primaire AVC ou embol systémique est significativement inférieur dans le groupe apixaban. Ce résultat décevant de l’inhibition du facteur XI ne confirme donc pas les résultats prometteurs de l’étude PACIFIC. WITHDRAWAL. Évaluer la sécurité et la faisabilité d’un arrêt par étapes des traitements médicamenteux d’IC chez des patients ayant eu une normalisation de la FEVG après contrôle du rythme par ablation de FA. Critère principal : FEVG restant ≥ 50 % à l’issue de l’arrêt progressif des traitements de l’IC. Trois critères d’inclusion : FEVG < 40 % en FA, puis FEVG ≥ 50 % et NYHA I après 6 mois de maintien du rythme sinusal ; pas de rehaussement tardif en IRM ; au moins deux médicaments pour l’IC. Soixante patients, d’âge moyen 59 ans, avec FE à 29 %, ont été évalués avec 6 mois ON et 6 mois OFF en crossover. Résultat : 91,7 % des patients maintiennent une FEVG > 50 % après arrêt. L’interruption des médicaments d’IC par étape est donc possible en cas de cardiomyopathie rythmique avec normalisation de la FEVG après contrôle du rythme par ablation. CAPLA. Comparaison à long terme entre ablation isolée des veines pulmonaires (VP) vs VP + mur postérieur (MP) chez 338 patients d’âge moyen 64 ans avec primo-ablation de FA persistante symptomatique réfractaire à au moins un antiarythmique. Avec 86,5 % d’isolation du MP en aigu, sur 3,6 ans, il n’y a pas de différence de taux de récidive de FA (p = 0,55). Conclusion : il n’y a pas de bénéfice à ajouter systématiquement l’isolation du mur postérieur à l’isolation des VP dans l’ablation de FA persistante. RAFT-AF Extend. Étude multicentrique comparant les stratégies ablation vs contrôle de fréquence à long terme chez des insuffisants cardiaques avec FA : 382 patients d’âge moyen 67 ans (67 % NYHA 2 ; 33 % NYHA 3 ; NTproBNP 1 600 pg/ml ; 89 % persistante ou longue persistante ; 58 % FE ≤ 45 %). L’étude a été interrompue pour futilité devant l’absence de diminution significative du critère principal (mortalité + hospitalisation) après 37 mois de suivi médian (p = 0,06). Conclusion : intérêt non significatif à long terme de l’ablation de FA sur l’insuffisance cardiaque modérée, pouvant s’expliquer par un traitement médical optimisé. CASTL HTx. Suivi à 18 mois d’une étude monocentrique randomisée de patients en insuffisance cardiaque avancée et FA, NYHA > 2, FE < 35 % porteur d’un DAI avec OG < 60 mm, comparant l’ablation (97 patients dont 84 % ablatés) au traitement médical (97 patients dont 16 % ablatés). Résultat : bénéfice persistant sur la mortalité (p < 0,009) et le taux d’assistance/transplantation urgente (p < 0,001), avec une amélioration persistante de la fonction VG et de la charge en FA (p < 0,001). Conclusion : l’ablation de FA serait bénéfique à long terme sur les insuffisances cardiaques avancées.