3DR : « La droite décomplexée »

Cas clinique Un homme de 64 ans, porteur d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie et d’un surpoids a présenté en 2005, lors d’un séjour à Marseille, un infarctus du myocarde (IDM) inférieur dilaté et stenté en urgence sur la circonflexe. Secondairement, une désobstruction d’une occlusion d’allure ancienne de la coronaire droite (CD) a été tentée, mais sans résultat.  En raison de la persistance d’un angor d’effort invalidant sous traitement médical associé à une ischémie inférieure de 3 à 4 segments à la scintigraphie myocardique au thallium d’effort, une nouvelle tentative de désobstruction est tentée à Chartres en 2006, mais avec le même résultat décevant en raison d’un échec de franchissement du guide et de l’absence de support satisfaisant malgré l’utilisation de différents cathéters guides (AL1, AL2, MP , etc.). En mars 2012, compte tenu de l’arrivée de nouvelles techniques et de matériels plus performants pour les angioplasties d’occlusions chroniques, et devant la persistance de cet angor invalidant, il est décidé d’une 3e tentative de désobstruction de cette CD (figure 1).    Figure 1. La technique Double abord radial pour injection controlatérale (JL4, 4 F) (figure 1).  Cathéter guide 3DRight (Launcher®, Medtronic) pour un support optimal (figure 2).  Guide souple de première intention monté sur un microcathéter (Finecross®, Terumo).  Échec de passage du Fielder XT (Abbott) en raison d’une lésion calcifiée et d’une chape fibreuse proximale.  Passage au guide dur (PROGRESS 40™, Abbot t ) permettant un franchissement difficile par dissection sousintimale et récupération de la vraie lumière en sortie d’occlusion (figure 3).  Passage difficile du Finecross® à travers le site d’occlusion grâce à la qualité de support du cathéter guide 3DR.  Contrôle de la bonne position du microcathéter dans le lit d’aval par injection de 1 cm3 de produit de contraste dans le Finecross®.  Échange de guide pour passage d’un BHW puis dilatation avec des ballons de taille croissante : Tazuna® 1,25 mm (Terumo) puis Apex® de 2,5 x 30 mm (Boston Scientific).  Enfin, stenting par deux endoprothèses actives (XIENCE de 3,0 x 38 et 3,0 x 33 mm, Abbott) (figure 4) puis surinflation au ballon de 3,5 mm sur la portion proximale permettant un bon résultat final (figure 5).  Procédure : PDS = 144 Gy/cm2, 41 minutes de scopie, 330 cm3 d’iode.  Suivi clinique : disparition complète de l’angor d’effort et scintigraphie myocardique d’effort à 6 mois normalisée. Figure 2. Figure 3. Figure 4. Figure 5. Discussion  Plus que par l’usage de nouveaux guides ou ballons plus performants, la réussite de cette procédure a été possible grâce au support exceptionnel de la sonde porteuse 3DR, peu connue et que nous avions découverte lors d’une présentation de Bernard Chevallier au dernier congrès High-Tech. Bien sûr les sondes AL1 ou 2 permettent le plus souvent de récupérer un bon support grâce à leur appui « passif » controlatéral mais régulièrement au prix d’une dissection ostiale pouvant dégénérer en aval (dissection extensive) ou en amont (dissection du sinus CD voire de l’aorte sus-sigmoïdienne) à l’origine de complications sérieuses. En effet, comme son nom l’indique, l’Amplatz Left n’est pas conçue initialement pour le cathétérisme CD et sa manipulation antéropostérieure entraîne inexorablement une inclinaison de bas en haut de son extrémité distale propice à un traumatisme de la CD ostiale, a fortiori si celle-ci est le siège d’une plaque athéromateuse (figure 6).    Figure 6. Pour améliorer la faiblesse de support des sondes dédiées CD de type JR, certains préconisent leur intubation « active » et profonde. Cette manipulation délicate permet effectivement d’améliorer leur appui, bien que souvent de façon insuffisante, mais au prix d’un risque non négligeable également de dissection de la CD proximale.  Pour ces CD complexes, nous avons donc le choix entre une sonde à faible support mais peu traumatisante ou une sonde à fort support mais potentiellement dangereuse.    Au début de notre expérience de CTO (exclusivement antérograde) la majorité des échecs de désobstruction concernaient les angioplasties de la coronaire droite. Le manque d’appui des sondes classiques (le plus souvent AL1 ou 2 en 6 F voire 7 F de première intention) était le plus souvent à l’origine de l’impossibilité de franchissement des guides (souples ou rigides) ou des microballons (1,25 mm ou moins) et cela malgré l’utilisation de techniques complémentaires « agressives » de type anchoring balloon ou mother in child pour majorer le support.    Depuis l’usage systématique en première intention de la sonde 3DR dans ces situations d’occlusions chroniques, nous avons significativement augmenté notre taux de franchissement de guides, de ballons et de stents sur le réseau droit.  Dorénavant, nous l’utilisons également en première intention dans toutes les situations d’angioplasties complexes de CD avec un taux de satisfaction extrêmement élevé et un nombre d’utilisateurs de plus en plus important dans notre centre.  Le passage de la JR4 à la 3DR pour traiter la coronaire droite procure à peu près le même type de satisfaction en termes de support que celui de la JL4 à la VL (ou XB/EBU 3,5) pour la coronaire gauche.  Sa principale limite est le cathétérisme, parfois difficile, voire impossible (environ 20 % des cas), essentiellement sur des naissances CD très basses et/ou verticales. Néanmoins, une fois intubée, cette sonde offre un support inégalé, une maniabilité exceptionnelle permettant par rotation douce d’augmenter (horaire) ou diminuer (antihoraire) son intubation et donc son support et une innocuité certaine de par le caractère axial de sa pénétration dans la CD proximale (aucune dissection ostiale n’a été observée jusqu’à présent) (figure 7).  Elle peut être utilisée par voie radiale droite (90 % de nos procédures), gauche ou fémorale de façon indifférenciée.     Figure 7. Conclusion  Grâce à l’arrivée de nouveaux outils très performants (guides, microcathéters, stents notamment), les angioplasties de lésions jugées, jusque-là, trop complexes (comme les occlusions chroniques) peuvent être dorénavant réalisées avec succès.  Alors que cette révolution technologique avait épargné les cathéters guides, l’arrivée de cette étonnante courbure 3DR au support exceptionnel et atraumatique risque rapidement de modifier les pratiques actuelles et permettre d’améliorer encore significativement le taux de succès de ces angioplasties complexes de CD.