Le balloon-assisted double kissing T-stenting : la vraie solution ?

MB : branche mère ; POT : proximal optimization technique ; BF : branche fille. 1 Risque accru de non-couverture de la carène dans les angles plus ouverts 2 Risque de longue néo-carène dans les angles plus aigus 3 Si le repassage du fil se fait trop distalement 4 Après le positionnement du premier stent 5 En cas d’angle plus aigu, les couronnes du stent de la BM couvrent une partie de l’ostium de la BF 6 Peut convertir la néo-carène en un crush interne si le POT est fait trop distalement 7 Le passage du cathéter d’imagerie dans la BM peut déformer la néo-carène métallique.   DESCRIPTION DU BALLOON-ASSISTED DOUBLE KISSING T-STENTING   Le balloon-assisted double kissing T-stenting (DKT) est une nouvelle technique de bifurcation à 2 stents publiée dans le Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions(3). Elle vise à minimiser les failles des autres techniques mentionnées précédemment et se veut plus simple d’exécution que le DK crush ou la culotte. À la suite d’une préparation adéquate des lésions de la branche mère et de la branche fille, idéalement avec guidage par imagerie intravasculaire, le DKT comporte 8 étapes importantes pour assurer un résultat optimal.   1/Positionnement du stent dans la branche secondaire Il s’agit de l’étape la plus cruciale du DKT. Le stent de la branche fille (BF) est avancé dans la BF (figure 1A). Un ballon du diamètre de la branche mère (BM) distale est positionné dans la BM au niveau de la bifurcation puis est gonflé pour déterminer la position optimale du stent de la BF qui devrait dépasser minimalement dans la BM (environ une maille ou 1 mm) du côté de la carène (figure 1B). Si un repositionnement du stent de la BF est nécessaire, le ballon de la BM est dégonflé et le stent de la BF déplacé. Il est parfois nécessaire de répéter cette étape à quelques reprises pour avoir un positionnement optimal du stent de la BF (figure 1C-1E). L’inflation du ballon de la BM permet d’identifier précisément l’emplacement de la carène puisque le ballon est du même diamètre que le vaisseau distal. S’il y a contact de plus de 1 mm entre le ballon de BM et la portion proximale du stent, cela signifie que le stent dépasse trop dans la BM et doit être avancé. À l’inverse, s’il y a un espace entre le ballon de la BM et le stent, cela signifie que le stent ne couvrira pas la carène s’il est déployé et celui-ci doit être reculé. Lorsque le stent est en position adéquate, le ballon de la BM doit être dégonflé et le stent de la BF peut être déployé (figure 1F). Figure 1. Illustration de la séquence du balloon-assisted double kissing T-stenting (DKT) A : Prédilatation des deux branches. B : Stent dans la BF, ballon dans la BM. C : Stent trop loin dans la BF car il n’y a pas de contact entre le ballon de la BM et le rebord proximal du stent de la BF. D : Stent reculé pour qu’il y ait une protrusion minimale du stent dans la BM. E : Inflation du ballon de la BM confirmant une position optimale du stent de la BF avec contact entre le ballon de la BM et rebord proximal du stent de la BF. F : Déploiement du stent de la BF. G : Ballon du stent de la BF reculé de quelques millimètres pour compléter le premier KBI. H : Ballon du stent laissé en place pour faciliter l’avancement du stent de la BM. I: Positionnement du stent de la BM. J : Après le retrait de l’équipement de la BF, le stent de la BM est déployé, causant une déformation longitudinale (effet d’accordéon) du stent de la BF. K : Premier POT, optimisant ainsi l’apposition du stent dans la BM proximale et causant plus de déformation longitudinale du stent de la BF. L : Repassage du fil de la BF, idéalement dans une maille distale. M : Deuxième KBI, assurant une couverture complète de l’ostium de la BF. N : Dernier POT. O : Résultat final du DKT. KBI : kissing balloon inflation ; BM : branche mère ; BF : branche fille ; POT : proximal optimization technique.   2/Premier kissing balloon inflation (KBI) Après le déploiement du stent de la BF, le ballon dégonflé du stent doit être reculé de 1 à 2 mm et un premier KBI est pratiqué avec le ballon de la BM (figure 1G). Cette étape permet à la fois de s’assurer que la plaque de la BM est adéquatement préparée et également de déplacer légèrement le rebord du stent de la BF pour permettre l’avancement du stent de la BM.   3/Retrait du ballon de la branche mère et livraison du stent de la branche mère En laissant le ballon du stent de la BF en place, le ballon de la BM est retiré (figure 1H). Le ballon dégonflé de la BF facilite l’avancement du stent de la BM en redirigeant celui-ci vers la paroi controlatérale de l’artère, prévenant ainsi le nouveau stent d’accrocher le rebord du stent de la BF (figure 1I). Cette étape est plus facile à effectuer avec un cathéter de 7 F et plus. Si la technique est effectuée avec un cathéter 6 F, le ballon du stent devrait être remplacé par un nouveau ballon.   4/Déploiement du stent de la branche mère Après avoir avancé le stent de la BM en position souhaitée, l’équipement de la branche fille est retiré et le stent de la BM déployé (figure 1J). Lors du déploiement du stent, les mailles du stent de la BM poussent les couronnes proximales du stent de la BF et provoquent une déformation longitudinale du stent de la BF en accordéon. Cette déformation est le résultat d’une interaction entre deux structures métalliques avec une coefficient de frottement élevé, ce qui à l’opposé ne serait pas le cas avec un ballon gonflé dans la BM à cette étape et conduirait à un simple crushing du stent de la BF. Lors du traitement de bifurcation à angle plus aigu (< 60°), on peut s’attendre à un crushing partiel près de la carène si l’angle est très aigu.   5/Premier proximal optimization technique (POT) Cette étape permet d’apposer le stent dans la BM proximale et mène à encore plus de déformation longitudinale du stent de la BF (figure 1K).   6/Re-franchissement du fil guide dans la branche fille Idéalement, le fil devrait être passé dans une maille distale (figure 1L). Cela permet d’ouvrir les couronnes du stent de la BM vers la paroi opposée à la carène pour permettre une couverture complète de cette zone et également éviter la formation d’une longue néo-carène métallique.   7/Deuxième KBI Cette étape doit être complétée avec des ballons de la taille de la BF et de la BM distale (figure 1M).   8/Deuxième POT Cette dernière étape permet de s’assurer d’avoir une géométrie optimale au niveau de la BM proximale (figure 1N-1O).   DÉMONSTRATION EN LABORATOIRE   Le DKT a d’abord été testé sur un modèle polymérique. Le modèle transparent a permis de photographier chaque étape du DKT (figure 2). Ce test en laboratoire a permis de démontrer la faisabilité de la technique et aussi que la théorie se traduisait également dans la réalité. Tel qu’attendu, le déploiement du stent de la BM (étape 4 mentionnée plus haut) a mené à une déformation longitudinale du stent de la BF. Le premier POT a provoqué encore plus de déformation longitudinale et le deuxième KBI ainsi que le POT final ont permis de couvrir parfaitement la paroi opposée à la carène. Contrairement à ce qui est observé avec le DK crush, l’ostium de la BF a été soutenu par des couronnes entières du stent de la BF, offrant une meilleure force radiale. Les vues de l’intérieur du modèle ont aussi démontré une couverture parfaite de toute la bifurcation ainsi qu’une bonne apposition (figure 3). Figure 2. Représentation du balloon-assisted double kissing T-stenting (DKT) dans un modèle in vitro. A : Stent dans la BF, ballon dans la BM. B : Ballon de la BM gonflé pour déterminer la position du rebord proximal du stent de la BF par rapport à la carène. Positionnement optimal lorsque le stent de la BF dépasse de quelques mailles dans la BM (flèche blanche). C : Stent de la BF déployé avec quelques mailles proximales à la carène. D : Ballon du stent de la BF reculé de quelques millimètres et premier KBI complété. E : Ballon de la BM retiré et ballon du stent de la BF laissé en place dégonflé pour faciliter l’avancement du stent de la BM. F : Stent de la BM positionné et équipement de la BF retiré. G : Stent de la BM déployé causant une déformation longitudinale intentionnelle (effet d’accordéon) du stent de la BF. H : Premier POT, causant plus de déformation longitudinale de la BF. I : Repassage du fil dans la BF, idéalement dans une maille distale. J : Deuxième KBI, assurant une ouverture complète de l’ostium de la BF. K : Deuxième POT. L : Résultat final du DKT. KBI : kissing balloon inflation ; BM : branche mère ; BF : branche fille ; POT : proximal optimization technique. Figure 3. Vues intérieures et extérieures du résultat final du balloon-assisted double kissing T-stenting (DKT) dans un modèle in vitro. A : Vue de l’intérieur de la BM proximale montrant une couverture complète de la carène ainsi que des couronnes du stent de la BF supportant l’ostium de la BF. B : Vue de l’intérieur de la BF montrant une bonne ouverture du stent. C : Vue de l’extérieur montrant une déformation longitudinale (effet d’accordéon) du stent de la BF, supportant ainsi l’ostium de la BF avec des couronnes complètes (flèches noires). Couverture de la paroi opposée à la carène également par des mailles du stent de la BM (flèches blanches). BM : branche mère ; BF : branche fille.   EXEMPLE DE CAS CLINIQUE   Dans le présent exemple, un patient de 69 ans avec antécédents médicaux de diabète et d’accident vasculaire cérébral a été référé pour syndrome coronarien aigu. La coronarographie a montré une lésion de bifurcation sévère au niveau du tronc commun (TC). L’échographie cardiaque a montré une fraction d’éjection légèrement abaissée à 45 %. En raison de douleurs rétrosternales réfractaires, un ballon intraaortique a été inséré. Puisqu’il s’agissait d’une lésion de bifurcation complexe Medina 1,1,1 (figure 4A) il a été décidé de la traiter avec une technique à 2 stents d’emblée en utilisant le DKT, l’artère circonflexe étant considérée comme étant la BF dans ce cas-ci. Figure 4. Exemple de cas avec images détaillées des images angiographiques du balloon-assisted double kissing T-stenting. A : Lésion de bifurcation du TC distale, Medina 1.1.1 avec un angle de 80°. B1-B2 : Positionnement du stent de la BF avec un l’aide du ballon dans la BM : stent trop distal en B1 et optimal en B2 (protrusion minimale du rebord du stent de la BF (flèche blanche) proximal à la carène (flèche noire). C : Déploiement du stent de la BF. D : Premier KBI. E : Positionnement du stent de la BM (flèche noire) en gardant le ballon du stent de la BF en place (flèche blanche), évitant ainsi l’interaction entre le stent de la BM et le rebord proximal du stent de la BF. F : Déploiement du stent de la BM (fil dans le sinus coronarien gauche pour marquer l’ostium du TC). G : Premier POT. H : Deuxième KBI. I : Deuxième POT. J1-J2 : Résultat final avec densité accrue au niveau de l’ostium, probablement associée à une déformation longitudinale intentionnelle (effet d’accordéon) du stent de la BF. TC : tronc commun ; BF : branche fille ; BM : branche mère ; KBI : kissing balloon inflation ; POT : proximal optimization technique.   Un cathéter XB 3,5 7 F a été utilisé. Après pré-dilatation des deux branches et confir mation par imager ie intravasculaire de la bonne préparation des lésions, un stent Onyx Frontier™ (Medtronic) 3,5 x 26 mm a été positionné de manière optimale dans la BF à l’aide d’un ballon 3,0 x 15 mm dans la BM (figure 4B1-4B2). À la suite du déploiement du stent avec dépassement minimal dans la BM (figure 4C), le ballon du stent a été reculé de 1 mm pour effectuer un premier KBI avec le ballon du stent dans la BF et le ballon régulier dans la BM (figure 4D). Le ballon de la BM a été retiré et un deuxième stent Onyx Frontier™ 3,5 x 38 mm a été avancé dans la BM en se servant du ballon en place dans la BF pour faciliter le tout (figure 4E). L’équipement de la BF a été retiré et le stent de la BM a été déployé de l’ostium du tronc commun (TC) à l’IVA en se servant d’un fil dans le sinus coronarien gauche pour marquer l’ostium du TC (figure 4F). Un premier POT a été effectué avec un ballon non compliant 5,0 x 12 mm dans le TC (figure 4G). Un fil a été réavancé dans la BF et un deuxième KBI a été effectué avec 2 ballons non compliants 3,5 x 15 mm (figure 4H). Un POT final a été complété avec un ballon 5,0 x 12 mm non compliant (figure 4I). L’angiographie finale a montré un excellent résultat (figure 4J1), ce qui a été également confirmé par imagerie intravasculaire (figure 5). Une imagerie sans contraste a également montré une densité accrue du stent au niveau de l’ostium de la circonflexe, suggérant un effet d’accordéon du stent à ce niveau (figure 4J2). Au suivi de 1 an le patient n’avait pas d’angine et l’imagerie n’a montré aucune ischémie. Figure 5. Imagerie intravasculaire en lien avec le cas clinique. Images du retrait à partir de l’IVA et de l’artère circonflexe. IVA : interventriculaire antérieure.   DISCUSSION   Le DKT est une nouvelle technique de bifurcation à 2 stents qui s’ajoute à l’arsenal des cardiologues d’intervention. La technique présente différents avantages comparativement aux autres techniques déjà décrites. Par rapport au DK crush, la technique ayant obtenu les meilleurs résultats cliniques à ce jour, le DKT est beaucoup plus simple à effectuer et ne comporte qu’un seul repassage du fil dans la BF, accélérant et facilitant beaucoup la procédure(4). Un autre avantage théorique est le support de l’ostium de la BF par des couronnes de stent entières plutôt que par des mailles dilatées dans le DK crush, offrant potentiellement plus de support et réduisant le risque de recul du stent et resténose(5). La couverture parfois incomplète de l’ostium de la BF semble être une autre limitation du DK crush dans les angles plus ouverts(1). Les autres techniques dérivées du crush ne sont quant à elles pas applicables à toutes les anatomies et peuvent occasionnellement mener à une architecture similaire au DK crush ou à une longue néocarène métallique dans le cas du DK nano-crush, ce qui n’est pas le cas avec le DKT(6,7). La culotte est une autre technique largement utilisée, mais qui semble conférer de moins bons résultats cliniques que le DK crush(4). De plus, la présence de deux couches de stents dans la partie proximale de la BM semble être associée à une moins bonne apposition et à une plus forte thrombogénécité dans certains modèles animaux(8). La culotte ne peut par ailleurs être appliquée que lorsque la BM distale et la BF ont des diamètres similaires. Comparativement au T-stenting classique guidé par angiographie, le DKT n’a qu’un très faible risque de manquer l’ostium de la BF. En cas de doute sur l’emplacement réel de la carène, le stent de la BF devrait toujours être reculé davantage que moins afin d’être certain de couvrir l’ostium, quitte à convertir la technique en un mini-crush si un excédent de mailles dépassent dans la BM. Pour ce qui est du TAP, cette technique mène par définition à une longue néo-carène métallique qui empêche de terminer avec un POT adéquat et qui risque également d’être affecté par le passage d’un cathéter d’imagerie intravasculaire. Le sommaire des avantages et inconvénients des différentes techniques de bifurcation à 2 stents est présenté dans le tableau.   CONCLUSION   • En résumé, le DKT est une technique novatrice et prometteuse pour le traitement des bifurcations complexes nécessitant 2 stents. • Des essais cliniques seront nécessaires pour confirmer que les avantages théoriques et pratiques se refléteront cliniquement. Conflits d’intérêt : Louis Verreault-Julien perçoit des honoraires comme conférencier pour Asahi et Shockwave. Stéphane Rinfret est consultant pour Teleflex et a reçu des honoraires de Medtronic pour la surveillance.