Bicuspidie : pourquoi j’utilise une valve Edwards SAPIEN 3 ?

Depuis la première publication d’un transcatheter aortique valve implantation (TAVI) par Alain Cribier et al.(4), les bicuspidies ont toujours été exclues des études randomisées, mêmes les plus récentes(5,6), car elles s’adressent à des sujets plutôt jeunes, à faible risque opératoire, ayant souvent des anneaux plus larges, des valves massivement calcifiées, la présence de raphés calcifiés modifiant l’anatomie valvulaire, des anomalies coronaires, et une dilatation aortique avec plus souvent des aortes horizontales(1, 7-10). Plusieurs études rétrospectives de registres sont publiées rapportant les résultats de TAVI de cohorte de valves bicuspides comparées à une population appariée de valves tricuspides(1,7,9,10). Il n’y a pas d’études comparant directement les différentes valves transcathéters. Si la mortalité est équivalente dans les deux groupes, les différences entre les études concernent l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC), la conversion chirurgicale, les fuites paraprothétiques et le besoin de pacemaker, souvent plus importants dans le groupe bicuspidie avec une tendance à moins d’événements avec la nouvelle génération de valves(1,7,9,10). Récemment la Food and Drug Administration (FDA) a levé la précaution d’usage des valves transcathéters Edwards et Medtronic chez les malades bicuspides relevant d’un TAVI(11,12). RECOMMANDATIONS Les dernières recommandations de l’ESC 2021 insistent sur l’importance de la heart team et du scanner aortique et valvulaire pour valider le choix du TAVI, la sélection des bons candidats et le choix de la bonne valve(13). Les candidats en faveur de la chirurgie seront jeunes (< 75 ans), à risque faible ou avec des anatomies défavorables telles que des raphés très calcifiés, un anneau très elliptique, des calcifications importantes annulaires ou valvulaires ou dans la chambre de chasse, des anneaux très larges et des coronaires basses implantées (figure 2)(1,8,10). Les bons candidats au TAVI auront ≥ 75 ans, ils seront à risque opératoire élevé ou modéré avec une valve bicuspide type 0 ou I avec un raphé peu ou pas calcifié ; ils auront un anneau circulaire de dimension compatible avec les valves commercialisées, des valves modérément calcifiées et une aorte peu dilatée < 45 mm (figure 3)(1,8,10,13). Dans les autres cas, la décision sera prise par la heart team prenant en compte les différents aspects cliniques et anatomiques(13). SAPIEN 3 La valve transcathéter ballon expandable SAPIEN 3 est la troisième génération produite par Edwards. Elle possède une grande force radiale grâce à son stent en cobalt chrome. Elle circularisera l’anneau avec l’ellipticité la plus faible entre les valves(1). Sa jupette en polyéthylène téréphtalate (PTE) assure une bonne étanchéité permettant de diminuer les fuites paravalvulaires et les traumatismes sur les voies de conduction et donc le besoin de nouveaux pacemakers. Elle est moins encombrante dans l’anneau et assure un meilleur accès aux coronaires grâce aux mailles larges du stent(14). Les caractéristiques sont résumées dans le tableau. Elle a été évaluée par l’équipe de R.R. Makkar dans le registre américain TAVI sur 81 822 patients consécutifs traités par une SAPIEN 3(7) ; 2 691 (3 %) patients ayant une bicuspidie ont été implantés. Ils étaient plus jeunes (73 vs 82 ans), plutôt des hommes (60,4 %), avec un score STS plus faible (4,9 vs 6,5 %) et peu de comorbidités. Après appariement avec une cohorte de valves tricuspides, les résultats sont équivalents entre les groupes concernant la mortalité à J30 et à 1 an, les fuites paraprothétiques, les performances valvulaires et la qualité de vie. Les AVC étaient plus fréquents dans le groupe bicuspidie (2,5 vs 1,6 %), la conversion chirurgicale essentiellement pour une rupture d’anneau (0,9 vs 0,4 %) et le besoin de pacemaker (9,1 vs 7,5 %)(7). L’importance du calcium dans l’anneau, le besoin de pré et de postdilatation, la tension de la valve sur les voies de conduction ont été avancés comme explications. Ces résultats restent encourageants mais sont sûrement sous-évalués car ce registre n’a inclus que 3 % seulement de bicuspidies, témoignant ainsi probablement d’un biais de sélection de bons candidats(7). Dans la série de S.A. Halim et al., qui comparait une population de TAVI de 5 412 bicuspidies (3,2 %) à 170 959 tricuspides, les dernières générations de valve SAPIEN 3 (73 % des cas) et Evolut R de Medtronic (11,3 %) ont montré de très bons résultats en termes de mortalité, un taux d’AVC équivalent à 1 an, un succès procédural de 96 % avec seulement 2,7 % de fuites paravalvulaires versus 2,1 % dans le groupe tricuspide(9). L’anatomie est favorable Quand l’anatomie permet l’implantation d’une valve SAPIEN, le sizing sera identique à une valve tricuspide utilisant la surface de l’anneau virtuel mesurée au scanner, au nadir des cusps coronaires. Dans certaines anatomies de bicuspidie, la racine aortique est conique dite « tapered » par constriction des calcifications massives valvulaires ou du raphé(1,8). La surface de cet orifice est plus petite que celle de l’anneau. Elle est mesurée au niveau de la zone intercommissurale à 3 ou 6 mm au-dessus de l’anneau. Dans cette situation, il est conseillé de choisir une taille de valve plus petite pour éviter les ruptures annulaires, les dissections aortiques et les obstructions coronaires. L’implantation de la valve devrait être haute en position 90-10 % ou 100-0 % aortique-ventriculaire pour éviter les fortes tensions sur l’anneau et avoir une meilleure étanchéité de la jupette à la hauteur des valves et donc moins de risque de fuites paravalvulaires et de besoin de pacemakers(1,8). Ce placement très délicat nécessite une projection radiologique précise perpendiculaire à l’anneau, en positionnant le marqueur central de la valve SAPIEN avant l’inflation à 3 mm au-dessus de l’anneau (figure 4)(8). Le raccourcissement de la valve pendant l’inflation se fera par le versant ventriculaire et atteindra 26 % de la hauteur de la valve sertie (tableau). Un contrôle du largage pendant le pacing est possible grâce à une inflation lente. Il faudrait donc limiter les manipulations valvulaires, avec un franchissement rapide de la bicuspidie, éviter les valvuloplasties pré et post pour diminuer les risques d’embolisation calcaire et d’AVC. L’anatomie est difficile En cas de bicuspidie massivement calcifiée et de doute sur le choix de la valve, une valvuloplastie préalable pourrait être réalisée avec un ballon semicompliant sous-dimensionné avec une aortographie sus-sigmoïdienne concomitante pour vérifier l’absence de fuite aortique et aider au choix d’une valve plus petite : par exemple, un ballon de 23 mm s’il y a doute entre une valve de 23/26 mm ou un ballon de 26 mm entre une valve 26/29 mm(8). En plus, la géométrie de la SAPIEN 3 postimplantation est équivalente chez les patients bicuspides et tricuspides en termes de hauteur de valve, d’excentricité et de profondeur d’implantation dans l’anneau(1,15). L’étude scannographique postimplantatoire dans le registre Low Risk trial (LRT) est rassurante, seul l’angle d’implantation différait de 3 % mais sans conséquence clinique à 1 an(15).