Le calcium en orbite

Disponible aux États-Unis depuis une petite dizaine d’années, et de façon plus récente en France, le système Orbital DiamondBack 360™ (Abbott) d’athérectomie endocoronaire vient apporter sa pierre à l’édifice.   LE CONCEPT   Sa conception repose sur une couronne de 1,25 mm sertie de diamants (figures 1 et 2). Soumise à une rotation, le mécanisme d’action est double : • ponçage superficiel des éléments calcifiés faisant protrusion dans la lumière artérielle, par le frottement de la couronne sur la paroi artérielle ; • fractures profondes de plaques calcifiées par l’intermédiaire des forces pulsatiles exercées. Son design permet une utilisation bidirectionnelle de la couronne, antérograde et rétrograde. Le mouvement imprimé influe alors sur les zones préférentielles traitées, permettant d’insister sur les zones les plus athéromateuses et calcifiées (action dans la concavité lors des mouvements antérogrades, action dans la convexité lors des mouvements rétrogrades). Figure 1. Design de la couronne Diamondback 360™ (Abbott), située 6,5 mm en retrait de l’extrémité physique du système. Figure 2. Couronne d’athérectomie, recouverte de diamants.   UNE BONNE INSTALLATION   Quatre éléments sont nécessaires pour une procédure (figure 3) : – la pompe dédiée, permettant d’alimenter électriquement le système et d’assurer le débit de lubrification, – la couronne DiamondBack 360™, – le lubrifiant ViperSlide™ composé d’huile de soja, de protéines de jaune d’œuf et de glycérine ; la présence d’une allergie authentifiée à l’un de ces 3 éléments contre-indique la procédure, – le guide Viperwire™ de 325 cm, en nitinol ; ce guide principalement en 0,012’’ présente de grandes qualités de franchissement et est le plus souvent amené en 1re intention en distalité de la lésion. Durant la procédure, la pompe permet de diffuser de façon permanente et contrôlée l’administration du lubrifiant. Celui-ci diffuse dans la gaine de la couronne et rentre dans la circulation sanguine environ 6 mm en amont de la couronne, permettant un flush permanent et un refroidissement de la couronne et de sa zone de ponçage.   Le choix de la vitesse L’opérateur a le choix entre deux vitesses de rotation de la couronne, sélectionnées manuellement sur le cathéter : basse vitesse (80 000 t/min) ou haute (120 000 t/min). La force centrifuge exercée sur la paroi artérielle (FC = mV2/R) est directement proportionnelle au carré de la vitesse de rotation et inversement proportionnelle au rayon de l’artère traitée. On comprend que plus la vitesse est élevée et plus l’artère est de petite taille, plus la force exercée sur la paroi artérielle est importante, exposant le patient à un risque de complications de type rupture ou perforation coronaire. La procédure est systématiquement débutée à petite vitesse. La haute vitesse pourra être utilisée lors de runs ultérieurs en cas de besoin et d’artère de gros calibre (4 mm). De nombreuses procédures peuvent réalisées intégralement en basse vitesse.   À système d’athérectomie différent, manipulation différente ! La couronne doit être manipulée lentement, à une vitesse d’environ 1-3 mm/s, en veillant à ce que les mouvements imprimés manuellement sur la commande soient bien restituées au niveau de la couronne dans la coronaire. Les mouvements lents permettent une meilleure athérectomie(6) et réduisent le taux des complications (évitant les « sauts » brusques d’avancée ou de recul de la couronne). Au-delà de 25 s de ponçage, un bip sonore retentit. Il convient alors de cesser le ponçage en positionnant la couronne en dehors d’une zone de sténose très serrée. La couronne peut cependant être positionnée en aval de la lésion ou au sein de la plaque dans une zone non ischémiante. Un temps de pause identique au dernier temps de ponçage est ensuite respecté, permettant aux particules de se dissiper, éviter l’accumulation de température dans la couronne et donner le temps d’évaluer l’état du patient. Un temps de ponçage maximum de 5 min (soit 10 runs de 30 s) est conseillé, au-delà duquel la couronne « pourrait » commencer à présenter des signes d’usure.   QUELS PATIENTS ?   Une des premières questions repose sur le choix et la sélection des indications. Les lésions nous semblant les plus propices sont indiquées dans l’encadré.   LA LITTÉRATURE   Une revue exhaustive de la littérature sur le sujet n’est bien-sûr pas possible dans ce papier. Dans les principales études publiées, notamment le programme ORBIT(7,8), les complications rapportées semblent en phase avec les autres techniques d’athérectomie (taux de perforation de 0,9 à 1,8 %, no/slow flow de 0,9 %, succès de procédure sans MACE hospitalier de 89 %). La seule étude comparant les deux systèmes d’athérectomie (rotationnelle/RA et orbitale/OA) de façon randomisée et prospective a été publiée en 2023, par N. Okamato et al.(9) et ressor t à l’avantage de la R A. Ces résultats sont discordant s avec une autre étude rétrospective publiée en 2015(10), qui retrouvait un effet supérieur de l’OA. Les études à venir permettront de se faire une idée plus précise des forces et faiblesses des systèmes actuellement disponibles.   CONCLUSION   ROTATIONNEL ET ORBITAL, CONCURRENTS OU COMPLÉMENTAIRES ? Finalement, plus que concurrents, les deux systèmes d’athérectomie maintenant disponibles semblent complémentaires. Ils n’ont pas les mêmes avantages et inconvénients et, en ce sens, peuvent se compléter. À nous de nous les approprier pour définir les meilleures stratégies thérapeutiques pour nos patients, en synergie avec les cathéters de lithotripsie et l’ensemble du matériel plus classique à notre disposition. Pour exemple, nous joignons ci-contre un tableau de prise en charge pour expliciter notre orientation des patients entre les deux techniques disponibles.   Cas clinique 1   ➜ Patient de 77 ans, avec un angor d’effort et présentant une lésion serrée massivement calcifiée CD2 (photos 1 et 2). Photo 1. CD, massivement athéromateuse, avec lésion serrée CD2 excentrique focale, bourgeon calcaire excentrique faisant protrusion dans la lumière et lésion serrée excentrique au 2e genu. Photo 2. Résultat final après athérectomie orbitale de toute la CD2 jusqu’au 2e genu et mise en place de deux stents actifs. Bon déploiement des stents et disparition de l’image de bourgeon calcifié CD2.   Cas clinique 2   ➜ Patient de 75 ans avec un angor d’effort. Il a une lésion sub-occlusive massivement calcifiée de l’IVA 2 précédée d’une longue maladie intermédiaire IVA 1. Photo 3. Longue infiltration calcifiée de toute l’IVA 1 et 2 et lésion serrée sub-occlusive calcifiée IVA 2. Lit d’aval athéromateux. Photo 4. Franchissement sans difficulté de la lésion sub-occlusive IVA 2 par la couronne DiamondBack 360 au 4e run en antérograde. Photo 5. Résultat final postangioplastie de l’IVA avec mise en place de 2 stents actifs. Subocclusion d’une branche diagonale grêle déjà occluse en début d’examen.