XIENCE Skypoint™ : la nouvelle génération des stents XIENCE

L’association endoprothèse-fluoropolymèremolécule d’évérolimus reste bien évidemment la même. Sa légitimité repose sur un catalogue scientifique doté de très nombreuses études cliniques démontrant son efficacité et sa sécurité par rapport aux autres endoprothèses actives, à la fois dans les situations cliniques à haut risque (infarctus, bithérapie courte, patient diabétique), ainsi que sur des lésions complexes (bifurcation, lésion longue et calcification). Les crêtes plus étroites et les imbrications plus serrées qui avaient permis l'amélioration du profil du XIENCE Sierra™ par rapport au XIENCE Alpine™ sont bien évidemment maintenues mais surtout étendues aux endoprothèses de 48 mm qui n’existaient pas pour le XIENCE Sierra™. Cela devrait permettre donc un meilleur franchissement pour des endoprothèses qui sont par nature souvent plus difficiles à faire progresser. Sa délivrabilité et son push sont également améliorés grâce à un cathéter plus mince repensé sous la forme d'un shaft uniforme conçu d'un seul tenant avec une épaisseur de paroi plus importante tout en assurant un profil réduit (figure). Cette évolution technique permet de surcroît de monter dans la sonde 6 F deux cathéters en parallèle : le premier, celui de l'endoprothèse et le second porteur du ballon notamment pour les lésions de bifurcation et de kissing. La plateforme d'endoprothèse en cobalt-chrome reste inchangée avec ses trois liens qui connectent les crêtes d'un anneau au creux d’un anneau adjacent afin de prévenir la compression et l'étirement statique à l'élongation des mailles. Grâce à cette qualité, il existe une grande capacité d'expansion de l'endoprothèse, jusqu'à 5,75 mm pour les diamètres de 3,5 et 4 mm et jusqu'à 3,75 mm pour les endoprothèses de plus petit calibre. Cette capacité a bien évidemment son intérêt dans le traitement des bifurcations mais plus encore sur les très longs segments pathologiques qui peuvent désormais être couverts par une endoprothèse de 48 mm avec une amplitude de différence de diamètre entre le segment proximal et le segment distal allant jusqu'à 2,25 mm pour les endoprothèses de plus de 3 mm et 1,75 mm pour les autres endoprothèses. Son positionnement reste toujours facilité par une extrémité proximale du stent située exactement au milieu du marqueur. ▸ CAS CLINIQUE 1 ➜ Monsieur M. est un patient de 65 ans qui présente comme facteurs de risque cardiovasculaire un tabagisme actif non sevré, un diabète de type 2, une hypertension artérielle et une dyslipidémie. Son principal antécédent est un stent actif implanté sur l'IVA moyenne 5 ans auparavant. Il se présente avec un tableau d'angor d'effort et l’échographie d'effort, positive en antérieur sur 5 segments, motive la réalisation d'une coronarographie. Cette dernière révèle une sténose serrée de la partie distale de l'IVA proximale se prolongeant jusqu'à l'IVA moyenne en englobant l'origine des deux premières diagonales avec une sténose ostiale de la première diagonale (1-1-1) en aval immédiat de la bifurcation. Le reste du réseau est athéromateux sans sténose (photo 1). Avec un abord radial gauche 6 F, une sonde EBU 3,5 est positionnée dans le tronc commun avec deux guides BMW 0,014’’ Microglide ™ (Abbott), positionnés respectivement dans l'IVA distale et la première diagonale. Après une prédilatation avec un ballon 12 x 3,0 mm, un stent XIENCE Skypoint™ 3 x 15 mm est positionné puis largué à 16 atm sur la partie distale de l'IVA proximale vers la partie proximale de l'IVA moyenne. Un POT proximal est réalisé en amont de la bifurcation avec la première diagonale avec un ballon 3,50 x 8 mm (photo 2). Le contrôle montre un très bon résultat sur l'IVA et une sténose ostiale serrée sans retard de flux à travers les mailles du stent de la première diagonale (photo 3). Après franchissement avec un guide BMW 0,014’’ Microglide ™ à travers les mailles du stent vers la première diagonale, une ouverture de la maille est réalisée avec un ballon 8 x 2,0 mm mais ne permet pas d'obtenir un résultat satisfaisant. Il est alors décidé d'implanter un stent sur l'ostium de la diagonale. Un stent XIENCE Skypoint ™ 2,25 x 8 mm est positionné sur l'ostium de la diagonale et avant son inflation, un ballon TREK™ 3,00 x 12 mm (Abbott) est positionné en regard de la diagonale dans l'IVA afin de sécuriser son abord. L’élément le plus important à retenir de ce cas clinique est désormais la possibilité, avec un léger frottement, de monter un ballon parallèlement au cathéter du stent ce qui le plus souvent n’était pas possible avec la génération précédente des XIENCE. Le positionnement du stent dans la branche fille est alors grandement facilité par le fait que l’extrémité proximale de l’endoprothèse se situe au milieu du marqueur, permettant donc de l’aligner le mieux possible afin de réduire au minimum le mini crush sans la moindre zone ostiale de la diagonale non couverte (photo 4). Photo 4. Positionnement très précis du stent sur l'ostium de la première diagonale avec maintien en regard d'un second ballon dans l'IVA. La procédure se termine alors extrêmement simplement par un déploiement du stent suivi, après un recul de quelques millimètres dans l'IVA, du ballon du stent diagonal par un kissing avec les deux ballons donnant un résultat angiographique final tout à fait satisfaisant (photo 5). ▸ CAS CLINIQUE 2 ➜ Monsieur B. est un patient de 75 ans à très haut risque cardiovasculaire (tabagisme, diabète de type 2, HTA), présentant un rétrécissement aortique serré hospitalisé pour un œdème aigu du poumon ischémique. La coronarographie retrouve un réseau coronaire massivement calcifié (photo 1), une occlusion chronique assez courte d'une IVA moyenne tortueuse. Le lit d'aval est très calcifié, pathologique et d'évaluation difficile en raison de la sous-perfusion avec cependant une sténose serrée et calcifiée en aval de l'occlusion en regard d'un segment de très petit calibre (photo 2). Il existe également une sténose serrée de la coronaire droite distale (photo 3). L'échographie cardiaque retrouve une hypokinésie marquée en antérieur mais sans amincissement témoin d'une réelle viabilité. Après discussion en staff médicochirurgical, il est décidé compte tenu de la fragilité du patient et des lits d'aval médiocres, une stratégie non chirurgicale associant une recanalisation de l'IVA puis une angioplastie de la coronaire droite distale et, enfin, d'un TAVI. Avec un abord radial gauche 6 F, une sonde EBU 4,0 est positionnée dans le tronc commun. Le guide BMW 0,014’’ Microglide ™ n’a pas pu franchir l'occlusion proximale. Aidé par le positionnement d'un microcathéter Corsair Pro™ (Asahi) de 135 cm en amont de l'occlusion, il est finalement possible de franchir l'occlusion avec un guide PTCA Fielder XT™ straight (Asahi) qui sera positionné dans la distalité de l'IVA. Le franchissement de l'occlusion et le positionnement dans la distalité de l'IVA du microcathéter seront rendus très difficiles par les tortuosités et des calcifications (photo 4), mais permettent le positionnement d'un guide RotaWire™ (Boston Scientific) dans la distalité de l'artère. Il est alors réalisé un long fraisage tout d'abord sur le site de l'occlusion puis sur le lit d'aval avec une fraise RotaLink™ Plus 1,25 mm (Boston Scientific). À travers le microcathéter, le guide BMW 0,014’’ Microglide™ sera ensuite positionné dans l'IVA puis une prédilatation sera réalisée sur le site de l'occlusion et la sténose d'aval, avec un ballon TREK™ NC 2,00 x 20 mm (Abbott). Malgré l'importance des calcifications et des tortuosités, il est décidé de tenter une implantation d'un stent long pour éviter au maximum les juxtapositions de plusieurs stents mis bout à bout dans cette artère de petit calibre. Finalement, le stent XIENCE Skypoint™ 2,25 x 33 mm sera positionné assez facilement en regard des deux sites les plus pathologiques, traduisant de fait de bonnes qualités de délivrabilité et de push. Un POT est alors réalisé avec un ballon TREK™ NC 2,50 x 20 mm, inflaté à 18 atm dans la partie proximale du stent. Le résultat angiographique final est tout à fait satisfaisant avec un lit d'aval restant pathologique mais respecté (photo 5).