CTO des artères périphériques - TruePath™, nouveau dispositif d’aide à la désocclusion

Pour franchir une CTO des artères des membres inférieurs, deux approches existent : soit la recanalisation sous-intimale (technique de Bolia), soit une recanalisation en restant dans la lumière artérielle (figure 1). Figure 1. Angioplastie intraluminale (A) sous-intimale (B). La recanalisation intraluminale est une approche souvent un peu plus longue et qui n’est pas toujours réalisable en raison de l’existence d’un athérome très dur et résistant et surtout d’importantes calcifications. L’utilisation de guides dédiés pour la CTO, guides effilés et très rigides, ne suffit pas toujours pour franchir ces lésions complexes. Le dispositif TruePath™ (Boston Scientific) offre alors une alternative intéressante pour franchir ces lésions en restant en intraluminal (figure 2). Figure 2. Dispositif TruePath™. Le TruePath™ est un cathéter 0,018’’ de 165 cm de long dont l’extrémité distale en forme de losange est animée d’un mouvement de rotation rapide à 13 000 tours/min lui permettant de progresser dans la zone occluse (figure 3). Le mouvement de rotation est assuré grâce à un boîtier moteur relié à l’extrémité proximale du guide par l’intermédiaire d’un câble de connexion (figure 4). L’extrémité distale (5 mm) est angulée à 3°, mais cette angulation peut être augmentée jusqu’à 15° facilitant l’éventuelle réorientation du dispositif. Figure 3. Guide 0,018’’ avec une extrémité effilée animée du mouvement de rotation. Figure 4. Détails des différents composants du dispositif TruePath™. Une fois positionné en amont de la lésion, le système est activé. Le niveau de résistance rencontré par le cathéter est indiqué par un signal lumineux sur le boîtier (voyant vert et rouge) et un signal sonore (bip). La progression du cathéter est bien sûr contrôlée sous fluoroscopie. Le signal lumineux vert indique un fonctionnement satisfaisant alors qu’un signal rouge associé à un bip intermittent indique que l’extrémité du cathéter rencontre un niveau de résistance excessive. Une fois la CTO franchie, le boîtier moteur peut être détaché et une extension peut être utilisée pour terminer la procédure. Savoir associer plusieurs outils et techniques La prise en charge des CTO des membres inférieurs requiert souvent l’utilisation d’une combinaison de plusieurs « outils » et de plusieurs techniques. La recanalisation sous-intimale, souvent plus rapide, présente comme inconvénient la mise en péril de certaines collatérales, la difficulté parfois à récupérer la vraie lumière surtout en présence d’artères très calcifiées et la pérennité du résultat. Cette technique nécessite souvent plus de patience et sa limite est l’impossibilité à franchir les occlusions très « dures » ou très calcifiées. C’est dans le cas de ces lésions très difficiles à franchir que le TruePath™ peut être utilisé soit après échec des autres techniques, soit en première intention. ReOpen(1) est une étude récente qui rapporte des résultats sur une population de 85 patients avec 85 CTO dont 72 % concernaient la fémorale superficielle avec échec de franchissement des guides conventionnels. Le TruePath™ a permis un franchissement de la CTO dans 80 % des cas. L’IPR passe de 0,65 avant la procédure à 1 à 30 jours en cas de succès. Seul un cas de perforation clinique a été constaté. Conclusion  Les CTO des artères des membres inférieurs sont des lésions fréquentes et particulièrement complexes à prendre en charge. Le TruePath™ apparaît comme un dispositif très utile pour permettre le franchissement de ces lésions notamment celles très calcifiées ou avec une chape proximale très dure. Il peut être utilisé en première intention ou en cas d’échec des guides conventionnels.    Cas clinique M. X est un patient âgé de 61 ans qui a bénéficié il y a 7 ans de la mise en place d’un stent au niveau de l’artère fémorale superficielle moyenne droite. Il décrit depuis quelques mois une claudication invalidante du mollet droit. L’artériographie confirme l’existence d’une occlusion intrastent de l’artère fémorale superficielle. L’occlusion débute quelques cm après la partie proximale du stent (photo 1) et la fémorale superficielle en aval du stent est satisfaisante (photo 2). Photo 1. L’occlusion débute quelques cm après la partie proximale du stent. Photo 2. La fémorale superficielle en aval du stent est satisfaisante. Dans un premier temps il est décidé de tenter une recanalisation par voie antérograde à l’aide de guides conventionnels. Le choix initial se porte sur l’utilisation d’un microcathéter TrailBlazer™ (Covidien) 0,018’’ associé à un guide polymérique V-18™ (Boston Scientific) pour « palper »  l’occlusion dans l’hypothèse d’une resténose occlusive principalement thrombotique. Très rapidement, en l’absence de progression, le guide est remplacé au profit d’un guide de désocclusion beaucoup plus rigide de type Hi-Torque Connect™ 250T (Abbott Vascular) qui est effilé à son extrémité et d’une force de 30 g. Malgré un excellent support et un matériel à haute capacité de pénétration, le guide ne réussit pas à franchir l’occlusion (photo 3). Photo 3. Le guide Hi-Torque Connect™ 250T ne réussit pas à franchir l’occlusion. Il est donc décidé d’utiliser un nouveau dispositif de franchissement des occlusions chroniques, le TruePath™. Le microcathéter 0,018’’ est donc laissé en place en amont de l’occlusion. Le dispositif TruePath™ est amené au contact de l’occlusion via le microcathéter en maintenant un espace de 1 cm entre le dispositif et l’extrémité du microcathéter. Le moteur du cathéter est activé permettant à l’extrémité active du cathéter d’être animée d’un mouvement de rotation rapide à 13 000 tours/min. Le contrôle de la progression du cathéter se fait à la fois par le retour sonore et visuel (LED verte et rouge) provenant du boîtier moteur et par le contrôle sous scopie de l’évolution du cathéter. Le TruePath™ va ainsi assez rapidement pénétrer la chape proximale de l’occlusion (photo 4). Ensuite, la progression du cathéter dans l’occlusion va se faire de façon assez aisée en association avec le microcathéter jusqu’à la récupération de la distalité en aval du stent. Le microcathéter est ensuite avancé dans la fémorale superficielle distale. Le dispositif TruePath™ est retiré au profit d’un guide V-18™ 300 cm. Une prédilatation est effectuée avec un ballon de 4 puis de 6 mm sur 80 mm. Enfin, un ballon actif de 6 mm recouvert de paclitaxel est utilisé afin de diminuer l’incidence d’une nouvelle resténose intrastent. Le résultat final est jugé satisfaisant (photo 5). Photo 4. Le TruePath™ va assez rapidement pénétrer la chape proximale de l’occlusion. Photo 5. Résultat final satisfaisant. Le contrôle Doppler à 24 h et à 1 mois montre la persistance d’une excellente perméabilité du stent chez un patient totalement asymptomatique.