Patients à haut risque hémorragique : intérêt d’un stent actif sans polymère

Jusqu’à récemment, les recommandations européennes et nord-américaines préconisaient dans cette population de patients l’utilisation des stents nus permettant d’arrêter la DAPT après 1 mois. Les études récentes avec la deuxième génération de stents actifs et polymères bioabsorbables ont démontré qu’il est possible de raccourcir la DAPT à 3-6 mois dans la population générale. Cependant, la réduction de DAPT à 1 mois est beaucoup moins documentée. L’étude LEADERS FREE Elle a été conçue pour combler ce vide en comparant l’efficacité du stent actif sans polymère ni excipient BioFreedom™ avec celle d’un stent nu chez les patients à haut risque hémorragique. Pionnière dans le développement des stents actifs à polymères biodégradables (famille de stents BioMatrix) mais aussi sans polymère, la société Biosensors a développé le stent BioFreedom™ qui présente donc la particularité d’avoir une plateforme dont la surface abluminale est sélectivement microstructurée afin de permettre la libération sans aucun polymère du principe actif qu’elle contient, et ainsi se comporter comme un stent nu après 4 semaines (figure 1). Figure 1. Surface abluminale microstructurée du stent BioFreedom™ (Biosensors). La combinaison du caractère très lipophile de ce principe actif, le Biolimus A9™ (15,6 μg/mm de stent), et de sa longue demi-vie, permet son élution en 28 jours et son action thérapeutique dans les tissus jusqu’à 100 jours après l’implantation. L’étude LEADERS FREE fait référence car elle ouvre la voie de l’évaluation clinique spécifique des patients à haut risque hémorragique : 2 466 patients à haut risque hémorragique avec une indication pour une angioplastie coronaire ont été randomisés en double aveugle pour être traités soit avec un stent BioFreedom™, soit avec un stent Gazelle™ (stent nu avec la même plateforme que BioFreedom™), et recevoir un double traitement antiplaquettaire pendant 1 mois puis de l’aspirine seule. Le critère principal de sécurité était composite (mortalité cardiaque, IDM et thrombose de stent certaine/probable). Le critère principal d’efficacité était le taux de revascularisation de la lésion cible guidée par la clinique. Les critères d’inclusion de cette étude regroupaient des facteurs traditionnellement exclus des essais cliniques : 64 % des patients étaient âgés de 75 ans ou plus dans les deux groupes, mais l’âge comme seul critère d’inclusion n’était présent que dans 23 % et la majorité des patients avaient en moyenne 1,7 critère d’inclusion (figure 2). Figure 2. Critères d’inclusion dans l’étude LEADERS FREE. Par ailleurs, 21,8 % des patients dans le groupe BioFreedom™ et 21,4 % dans le groupe Gazelle™ ont bénéficié d’une revascularisation pluritronculaire. A noter également, la revascularisation dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu (SCA ST+ ou ST-) a été observée respectivement dans 4,7 % et 22,4 % dans le groupe BioFreedom™ et 4,0 et 23,2 % dans le groupe Gazelle™. Analyse des résultats A 390 jours, le critère principal de sécurité (figure 3) a été observé chez 9,4 % des patients dans le groupe BioFreedom™ et 12,9 % dans le groupe Gazelle™ (p < 0,001 pour non-infériorité et p = 0,005 pour supériorité). Pendant la même période, le critère principal d’’efficacité (figure 4) a été observé chez 5,1 % et 9,8 % des patients respectivement (p < 0,001). Figure 3. LEADERS FREE : critère principal de sécurité. Figure 4. LEADERS FREE : critère principal d’efficacité. La différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les critères de sécurité et efficacité persistait à 2 ans (12,6 % vs 15,3 % ; p = 0,039 pour la sécurité et 6,8 % vs 12,0 % ; p < 0,0001 pour l’efficacité). L’analyse de différents sous-groupes a systématiquement montré la supériorité du stent BioFreedom™. Dans le sous-groupe de patients âgés (≥ 75 ans), après 1 an, le critère principal de sécurité a été observé chez 10,7 % d’entre eux versus 14,3 % (p = 0,03) et celui d’efficacité chez 5,8 % versus 10,8 % (p = 0,0003) respectivement dans les deux groupes. Dans le sous-groupe de patients avec un SCA, le critère principal de sécurité a été observé à 2 ans chez 13,0 % versus 21,5 % des sujets (p = 0,005) et celui d’efficacité chez 5,0 % versus 10,4 % (p = 0,009), respectivement dans les deux groupes. Dans le sous-groupe des patients bénéficiant des procédures complexes, le critère principal de sécurité a été observé dans 16,2 % des cas versus 21,7 % (p < 0,05) et celui d’efficacité dans 10,8 % versus 18,1 % (p = < 0,005), respectivement dans les deux groupes. Dus aux propriétés du Biolimus A9™, ces résultats ne peuvent pas être extrapolés aux autres stents actifs sans polymère ou à d’autres plateformes utilisant différents polymères. Dans les dernières recommandations de l’ESC, une DAPT de 1 mois chez les patients à haut risque hémorragique avec une cardiopathie ischémique stable a reçu une recommandation IIb C. Il est indiqué qu’une durée de DAPT similaire après l’implantation du stent Bio-Freedom™ a réduit les risques de réinterventions, d’IDM et parfois de thrombose de stent comparé au stent nu, tout en précisant que ces données ne sont pas forcément applicables à d’autres stents actifs contemporains. Il n’y a par ailleurs pas de recommandations concernant des patients à haut risque hémorragique av c un syndrome coronaire instable. On peut espérer que les résultats de l’étude LEADERS FREE et ceux des études en cours vont les modifier. Conclusion La durée de la bithérapie après stenting actif peut être problématique chez certains patients qui nécessitent une anticoagulation efficace prolongée (1er cas) ; ou fragile chez un patient en aplasie programmée (2e cas). L’étude LEADERS FREE a validé une durée de DAPT de 1 mois après stenting avec le BioFreedom™. Ces 2 cas cliniques illustrent la pertinence de ce stent dans ce type de cas particuliers, mais aussi ses qualités techniques qui nous ont permis de stenter le tronc commun sans difficulté particulière avec 1 ou 2 stents en kissing.   Cas clinique 1 Attention au 2e stent ! ➜ Mme G., âgée de 87 ans et très active, nous est adressée pour un angor au moindre effort. L’ECG initial est en rythme sinusal avec une large ischémie précordiale. Elle est diabétique, avec une clairance de la créatinine de 35 ml/min. La coronarographie met en évidence une sténose critique du tronc commun distal et une sténose calcifiée serrée de la coronaire droite au genu inferius (photos 1 et 2). Photo 1. Photo 2. Compte tenu du contexte général et de l’âge de la patiente, il est décidé de la revasculariser par angioplastie ad hoc avec un stent actif. Alors que tous les tracés faits jusque-là étaient en rythme sinusal, le rythme sur le scope montre une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) confirmée par l’ECG postprocédure (photo 3). Photo 3. Se pose alors le problème de la DAPT qui devra dès lors être associée à un traitement anticoagulant sur un score de CHADS 2 à 4. La question du type de stent se repose donc pour limiter au maximum la durée de la trithérapie AC-AAP (anticoagulant, aspirine et antiagrégant plaquettaire). Depuis l’étude LEADERS FREE, le stent BioFreedom™ paraît tout à fait indiqué puisqu’il autorise une double DAPT de 1 mois. Un stent BioFreedom™ (4 x 14 mm) est implanté sur le tronc commun distal avec un excellent résultat et sans kissing sur une circonflexe dominée. Compte tenu de la fonction rénale limite, la revascularisation de la coronaire droite est programmée à J3 pendant la même hospitalisation (photos 4 et 5). Photo 4. Photo 5. L’angioplastie de la coronaire droite est réalisée avec un stent BioFreedom™ (3 x 20 mm), afin de garder le même schéma thérapeutique non modifié par le recours à un autre stent actif non validé pour 1 mois de DAPT (photos 6 et 7). Photo 6. Photo 7. Cas clinique 2 Une aplasie programmée : stent nu ou stent actif ? ➜ Mr M. a 65 ans et est actuellement en chimiothérapie pour un lymphome avec une prévision probable d’entrée en aplasie plus ou moins profonde dans un délai de 3 semaines. Une évaluation coronarographique suite à des douleurs thoraciques avec augmentation de la troponine est réalisée, qui met en évidence une lésion très serrée de la CX ostiale et une plaque au moins intermédiaire du TC distal, pour lesquelles il est décidé de proposer une angioplastie (photos 1 et 2). Photo 1. Photo 2. Se pose le problème de la durée de la DAPT chez ce patient potentiellement en aplasie prochaine. La plus courte durée sera le mieux. Il est décidé d’utiliser des stents BioFreedom™. Un stent 3 x 14 mm est d’abord placé vers la CX, puis un 2e vers l’IVA en T-stenting après les traditionnelles techniques de POT et ouverture de mailles (photos 3 et 4). Le résultat est tout à fait satisfaisant et le patient restera sous DAPT 1 mois, puis sous monothérapie habituelle avec un contrôle de la NFS. Photo 3. Photo 4. Pour en savoir plus • Urban P et al. Am Heart J 2013 ; 165 : 704-9. • Urban P et al. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2038-47. • Garot P et al. J Am Coll Cardiol 2017 ; 69 : 162-71. • Morice MC et al. Int J Cardiol 2017 ; 243 : 110-5. • Jensen CJ et al. EuroIntervention 2017 ; doi : 10.4244/EIJ-D-17-00720. • Lipiecki J et al. EuroIntervention 2018 ; doi : 10.4244/EIJ-D-18-00293.