Dénervation rénale : l’apport du cathéter Symplicity Spyral™

Le principe est simple, et consiste à déstructurer les nerfs sympathiques afférents et efférents de l’espace périrénal, éléments clés dans la genèse de l’hypertension artérielle. L’énergie délivrée par le courant de radiofréquence est transformée en chaleur, qui se propage dans l’espace périartériel, détruisant ainsi définitivement les structures nerveuses (figure 1). Figure 1. Radiofréquence pour détruire les structures nerveuses.   Initialement unipolaire, la sonde de DNR Medtronic a évolué : désormais la sonde quadripolaire Symplicity Spyral™ comporte une sinusoïde à son extrémité de façon à optimiser le contact avec la paroi artérielle, chacune des 4 électrodes distales délivrant l’énergie dans un quart de cercle circonférentiel différent, à l’aide d’un générateur, renseignant en temps réel les mesures simultanées des impédances et températures, et s’adaptant ainsi aux différents calibres de l’artère (figures 2 et 3). Souple, dotée d’un bon push, et donc très maniable, compatible avec des cathéters 6 F, monorail, elle est montée sur un guide de 0,014’’, elle est conçue pour s’affranchir des difficultés anatomiques et autoriser une navigation aisée sur l’ensemble de l’axe artériel à traiter. Figure 2. Le cathéter de dénervation rénale Symplicity Spyral™. Figure 3. Le générateur Symplicity G3™.   SÉLECTION DU PATIENT   Un bilan à la recherche d’une HTA secondaire chez les plus jeunes, et la mise systématique sous antialdostérone pour les plus âgés permettent déjà de récuser certains patients à la réalisation d’une DNR. Le patient hyper tendu, qui n’est pas à l’objectif tensionnel souhaité (MAPA), résistant sous trithérapie, ou bien qui ne tolère pas les thérapeutiques, est adressé à la consultation de l’unité d’HTA. Un bilan ambulatoire est alors déclenché, en hôpital de jour, à la recherche d’un hyperaldostéronisme, ou d’une autre cause curable, sans sous-estimer la non-observance. Une fois le bilan étiologique et de retentissement fait, le patient est retenu pour une procédure de DNR par le staff HTA réunissant au moins un hypertensiologue et un cardiologue ou radiologue interventionnel : classiquement, HTA sous trithérapie ± antialdostérone, patient résistant ou intolérant aux traitements, DFG > 45 ml/min/1,73 m2). L’échoDoppler et l’angioscanner des artères rénales sont deux éléments déterminant avant de poser l’indication d’une DNR : diamètre des artères rénales principales ou secondaires de 3 à 8 mm, absence de rétrécissements significatifs et de calcifications importantes, nombre d’artères et de sites à traiter. Le patient rencontre l’opérateur, et le consentement est alors signé après visualisation d’une vidéo explicative.   DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE   Le patient est endormi, sous anesthésie générale, avec masque laryngé le plus souvent. Une injection d’héparine non fractionnée est effectuée (50 UI/kg). Un désilet 6 F est mis en place après ponction de l’artère fémorale, un cathéter porteur 6 F type RDC 55 cm est positionné devant une première artère rénale ; une injection de produit de contraste permet de visualiser l’ensemble de l’arbre artériel homolatéral. Un guide 0,014’’ non hydrophile est avancé et positionné dans la première artère segmentaire sélectionnée et la sonde monorail Symplicity Spyral™ avancée sur le guide 0,014’’, idéalement jusqu’à l’ombre du parenchyme rénal. Le guide est alors mis en retrait dans la sonde, qui prend sa forme initiale spiroïde. La sonde étant reliée via un câble au générateur, un premier tir de 60 secondes est alors déclenché sur les 4 électrodes. Les tirs de DNR sont ainsi répétés dans les principales artères secondaires préhilaires sélectionnées, ainsi que dans la branche principale de façon à obtenir au moins une vingtaine de points de DNR sur chaque rein. Il est également nécessaire de traiter les branches surnuméraires si leur diamètre le permet (> 3 mm). Puis le matériel est retiré et l’abord fémoral fermé, permettant ainsi une approche ambulatoire le plus souvent. En respectant l’ensemble de ces étapes, la procédure dure de 30 à 45 minutes, et les seules complications observées concernent les points de ponction.   CONCLUSION   Le cathéter Symplicity Spyral™ (Medtronic) monté sur guide 0,014’’ assure une DNR par radiofréquence efficace et sûre(1), de l’ostium de l’artère rénale jusqu’aux branches polaires préparenchymateuses, permettant de par sa conception de s’affranchir des difficultés anatomiques et de délivrer l’énergie sur un grand nombre de sites, condition essentielle à une meilleure efficacité clinique. Une approche radiale simplifierait l'intervention et sécuriserait sa prise en charge en ambulatoire.   Cas clinique 1   ➜ Mr M, 69 ans, ancien coronarien et artériopathe, présente une hypertension résistante sous quadrithérapie, comprenant IEC, inhibiteur calcique, hydrochlorothiazide et spironolactone, avec une MAPA à 167/92 mmHg. L’observance thérapeutique semble satisfaisante. L’écho-Doppler des artères rénales n’oriente pas vers une sténose artérielle et l’angioscanner confirme une bonne accessibilité des axes artériels rénaux, avec un seul tronc de chaque côté, de plus de 3 mm de diamètre. Il est retenu par le staff HTA comme candidat à une DNR. La procédure est réalisée sous anesthésie générale par radiofréquence à l’aide de la sonde Symplicity Spyral™, comme décrit précédemment. Le cathétérisme sélectif de chacune des branches de division permet de délivrer du hile à l’ostium, 20 points de DNR à droite, et 24 à gauche (photos 1 et 2), cette multitude de points étant rendue possible par les qualités intrinsèques de la sonde Symplicity Spyral™, les différentes branches polaires étant accessibles à l’aide du guide 0,014’’. Le patient regagne son domicile le soir même en l’absence de complications vasculaires. La MAPA à 3 mois est à 137/88 mmHg. Photo 1. DNR droite à l’aide du cathéter Symplicity Spyral™. Photo 2. DNR à gauche.   Cas clinique 2   ➜ Mme C, 42 ans, consulte son médecin pour des céphalées accompagnant une hypertension à 190/100 mmHg. Elle est alors mise sous IEC à demi-dose. La MAPA de contrôle est à 139/90 mmHg et la posologie est augmentée à pleine dose. La persistance d’une PAS élevée à 200 mmHg, associée à des flushs et palpitations amène à substituer l’IEC par une association IEC-calcique, à la posologie maximale. Un nouvel épisode de poussée tensionnelle conduit à la réalisation d’un bilan d’HTA secondaire, après avoir réalisé un fond d’œil, un scanner cérébral et une biologie de base : l’écho-Doppler des artères rénales est normal, de même que l’examen tomodensitométrique des reins et des surrénales ; l’aldostérone est à 150 pg/ml, la rénine à 5 ng/ml avec un rapport à 25, les dosages hormonaux normaux. Le traitement est majoré avec introduction d’un bêtabloquant, d’indapamide puis de l’aldactone à 25 mg. La persistance de chiffres élevés évoque une non-observance, d’autant que la patiente refuse les dosages médicamenteux. Il lui est alors proposé une DNR par radiofréquence, qu’elle accepte. La procédure ambulatoire se déroule comme décrit précédemment, sous anesthésie générale ; il est réalisé 20 points de dénervation à droite et autant à gauche, malgré d’importantes tortuosités des branches artérielles de division aisément franchies grâce aux qualités de souplesse et push de la sonde Symplicity Spyral™ (photo). À 3 mois, la MAPA est de 134/85 mmHg sous trithérapie. Un écho-Doppler des artères rénales réalisé à 6 mois est normal. L’effet perdure pendant un an, avec une pression de 137/91 mmHg en MAPA, en théorie sous trithérapie. Photo. Positionnement de la sonde Symplicity Spyral™ dans des tortuosités artérielles.