Nouveau TAVI Medtronic Evolut™ FX - Première expérience

Figure 1. La nouvelle Evolut™ FX. A : Sur la nouvelle plateforme Evolut™ FX (Medtronic), trois marqueurs radio-opaques ont été ajoutés en regard des montants, et à 3 mm de la partie distale du stent nitinol. B : Le nouveau système de délivrance de l’Evolut™ FX a été notablement amélioré. Avec autant de push mais plus flexible, il est mieux adapté aux petites anatomies vasculaires. Quant au cône distal, plus profilé, il permet un franchissement cutané plus aisé en fémoral. Le tout permet un autocentrage de la bioprothèse lors du déploiement.   La dernière génération, l’Evolut™ FX, apporte plusieurs évolutions notables : • Au niveau de la valve elle-même tout d’abord, 3 marqueurs radio-opaques ont été ajoutés en regard des montants des feuillets facilitant l’alignement commissural. Travailler en vue cusp-overlap est bien sûr primordial(1). Ces marqueurs facilitent également l’évaluation de la profondeur d’implantation lors du déploiement, grâce à leur positionnement à 3 mm de profondeur. • Le système de délivrance a complètement été repensé. Le nouveau cône distal, plus profilé facilite l’introduction du système dans l’artère fémorale. Avec autant de push, il s’avère bien plus flexible et navigue plus facilement dans les vaisseaux tortueux et de petit calibre. Enfin, plus stable, il permet un autocentrage de la prothèse lors de son déploiement amenant plus de précision en termes de hauteur d’implantation. La première expérience(2) de vie réelle publiée avec cette nouvelle plateforme nous vient de centres américains avec 226 patients étudiés. Comparée à la plateforme Evolut™ PRO+, la FX est significativement plus souvent positionnée plus haut dans la chambre de chasse et l’alignement commissural passe de 80 à 96,5 %.   CAS CLINIQUE   Nous discutons en réunion multidisciplinaire du dossier d’une patiente de 73 ans, polyvasculaire, insuffisante rénale sévère (créatinine 180 µmol/l, clairance 25 MDRD), de petite anatomie, porteuse d’une sténose aortique serrée calcifiée devenant très symptomatique. À l’échocardiographie, la fonction ventriculaire gauche est conservée et il existe une insuffisance mitrale (IM) modérée. Le scanner (figure 2), révèle une valve aortique tricuspide, sans « calcification tueuse » au niveau de la chambre de chasse et avec une hypertrophie ventriculaire gauche modérée. Les ostia coronaires naissent environ 15 mm au-dessus du plan de la valve et le diamètre dérivé du périmètre est mesuré à 23,6 mm. Figure 2. Analyse scannographique du cas. L’analyse du scanner (HeartNavigator, Philips) retrouve une valve aortique tricuspide et des accès artériels des membres inférieurs de petits calibres et calcifiés.   Les artères des membres inférieurs sont calcifiées et de petits calibres mais les diamètres résiduels sont compatibles avec un TAVI fémoral (5 mm minimum en iliaque et fémoral). Les coronaires sont athéromateuses sans lésions significatives. Le niveau de risque intermédiaire (STS = 4,3 % de mortalité) et les antécédents psychiatriques de la patiente en font une mauvaise candidate pour une chirurgie conventionnelle malgré son jeune âge. Après discussion, le choix s’oriente vers une procédure percutanée. La patiente nous fait part de ses inquiétudes envers l’éventuelle implantation d’un pacemaker. La stratégie thérapeutique, et en particulier, le choix de la prothèse et la manière de l’implanter, va, comme toujours, être adaptée à la situation. Les critères à prendre en compte ici sont principalement l’anatomie de petite taille, la très probable nécessité de réaliser un jour un TAVI in TAVI du fait de l’âge de la patiente, et son souhait de ne pas avoir de pacemaker. Dans ces conditions, nous nous orientons vers un TAVI Evolut™ FX 29 mm dans le but d’avoir des gradients les plus petits possibles(3) et une durabilité garantie(4). Il faudra ensuite veiller à un parfait alignement commissural. En effet, reproduire l’anatomie native en évitant de positionner un montant en regard d’un ostium coronaire permet de favoriser la perfusion coronaire, faciliter l’accès aux coronaires lors de procédures ultérieures, mais aussi limiter les turbulences, et donc, probablement, diminuer le risque de thrombose partielle de feuillet(5). Enfin, lors d’un redo-TAVI, une technique de type Basilica ou Shortcut(6) ne pourra être efficace que si l’alignement commissural initial est parfait. Par ailleurs, bien sûr, nous ciblons une position haute de la bioprothèse pour limiter le risque de troubles conductifs(7). Pour notre patiente, l’implantation sera finalement très rapide et conforme aux bonnes pratiques d’optimisation(8). L’accès fémoral droit est réalisé de manière conventionnelle. Le second accès est radial droit. La mesure du gradient transaortique est systématique tout comme l’évaluation de l’index de régurgitation aortique avant et après TAVI. Le nouveau système de délivrance permet une montée aisée malgré les tortuosités et calcifications (figure 3A). Moment très important, le bon positionnement du marqueur distal du porteur, à droite de l’écran en OAG, avant de franchir l’arche aortique (figure 3B). Toujours en OAG, nous vérifions que ce marqueur est bien à gauche de l’écran une fois arrivé dans la valve (figure 3C). Figure 3. La montée de l’Evolut™ FX jusqu’à la valve aortique. A : Le nouveau système de délivrance de l’Evolut™ FX permet une navigation plus aisée dans les vaisseaux. B : La valve étant chargée avec la palette creuse en antérieur, il convient ici, pour un bon alignement commissural, de positionner le marqueur distal du porteur à droite de l’écran, en OAG, en haut de l’aorte descendante avant de franchir l’arche aortique. C : On vérifiera ensuite que le marqueur est bien à gauche de l’écran, une fois arrivé au niveau de la valve.   Il est alors temps de se positionner en vue cusp-overlap (figure 4A). La sonde pigtail est bien sûr positionnée au niveau du feuillet non coronaire (figure 4B). La « descente » lors du déploiement de la valve sera bien moindre qu’avec le système précédent. Le point de départ se fera donc plus simplement en regard de l’anneau aortique (figure 4C). Pendant l’expansion de la structure en nitinol, nous observons les marqueur s se déployer de manière asymétrique : un marqueur isolé complètement à droite de l’écran et deux plutôt dans la moitié gauche de la valve dans cette incidence (figure 5, A et B). Et si ce n’est pas le cas, n’hésitons pas à recapturer pour revenir dans l’aorte descendante en OAG et tourner légèrement le système sur lui-même de quelques degrés. Une stimulation rapide à 120 ou 140 bpm, sur guide, assure une plus grande stabilité durant la phase de déploiement. Une fois la valve en place et l’hémodynamique normalisée, nous contrôlons la hauteur d’implantation dans la chambre de chasse en vue cusp-overlap (figure 5C). Nous nous positionnons alors en vue 3 feuillets (OAG/Cranio) (figure 6A) de manière à vérifier la bonne perfusion coronaire, le bon positionnement de la valve dans la chambre de chasse en regard de la coronaire gauche, mais aussi l’alignement commissural. En effet, dans cette incidence, les 3 marqueurs apparaitront équitablement répartis au niveau de l’anneau (figure 6B). Figure 4. Positionnement en cusp-overlap et choix de la hauteur du point de départ du déploiement. A : Le système de fusion (Philips) entre le scanner et la fluoroscopie permet de visualiser les feuillets (points jaunes) et les commissures (structures vertes). La vue en cusp-overlap (OAD/caudo) s’obtient en superposant les feuillets coronaires droit et gauche sur la partie droite de l’écran. Cela permet d’isoler le feuillet non coronaire à gauche de l’écran et d’éliminer tout problème de parallaxe entre la pigtail et la bioprothèse. La hauteur d’implantation est ainsi bien plus précise. Cela permet aussi de séparer visuellement les commissures : une tout à fait à droite de la structure en avant des feuillets coronaires et deux à gauche de l’écran. B : Vérification du bon positionnement de la sonde pigtail au fond du feuillet non coronaire par injection de produit de contraste. C : Dorénavant, le point de départ du déploiement se fera en positionnant la partie nitinol de la bioprothèse au niveau de l’anneau aortique. Figure 5. Le déploiement de l’Evolut™ FX. Le déploiement de l’Evolut™ FX en vue cusp-overlap (A) permet de vérifier la répartition des marqueurs et donc des montants, de manière anatomique : un à droite et deux à gauche (B). C’est aussi dans cette incidence que l’on évalue au mieux la hauteur d’implantation finale de la bioprothèse dans la chambre de chasse (C). Figure 6. La vue « 3 feuillets » avant le largage final. A : En vue 3 feuillets (OAG/cranio), on répartit à équidistance les 3 feuillets (points jaunes) qui apparaissent alors sur la même ligne. Les commissures (structures vertes) sont aussi équitablement éloignées, l’antérieur en position centrale, et les postérieurs de part et d’autre. B : De même les marqueurs radio-opaques apparaissent également alignés et équidistants permettant de vérifier le bon alignement commissural de la bioprothèse.   Ensuite, avant le largage final, il est conseillé de se positionner en OAG pour bien « dérouler l’aorte », et de dézoomer pour s’assurer de l’absence de traction ou de poussée du système de délivrance sur la valve (figure 7). Il convient alors toujours de relâcher les tensions en tirant sur le guide intra-VG jusqu’à horizontaliser le cône distal (figure 7A). Mais il ne sera dorénavant plus nécessaire, voire interdit, de pousser sur l’ensemble du système. En effet, l’autocentrage (figure 8) transmettra maintenant beaucoup plus directement les mouvements de traction et de poussée sur l’ensemble de la cage en nitinol. La précision s’en voit améliorée mais la neutralité devient la règle pour les opérateurs positionnés à gauche (figure 7B). Le contrôle final se fera au mieux en cusp-overlap pour apprécier la profondeur finale d’implantation de l’Evolut™ FX et en vue « 3 feuillets » pour vérifier l’absence de fuite significative (figure 7C). Figure 7. Largage final. A : Avant le largage final, en OAG, on relâche les tensions en tirant sur le guide intra-VG jusqu’à horizontaliser le cône distal. B : L’opérateur de gauche n’exerce ni poussée ni traction sur le système de délivrance pendant le largage final. C : Aortographie finale de contrôle. Absence de fuite paraprothétique, bonne perfusion des coronaire, appréciation de la hauteur finale d’implantation. Figure 8. L’auto-centrage. Le nouveau système de délivrance permet un auto-centrage de la bioprothèse dans l’anneau natif lors du déploiement. La précision s’en voit augmentée et les manœuvres d’ajustement final avant largages deviennent inutiles.   L’évolution est tout à fait simple avec un QRS resté fin, un bon résultat échographique avec un gradient inférieur à 5 mmHg, une absence de fuite paraprothétique, mais aussi l’absence de complication vasculaire et finalement une sortie possible à J1. Lors de l’entretien de sortie avec la patiente, elle décrit une excellente expérience et un bon vécu global de l’hospitalisation. C’est là une source importante de satisfaction à l’échelle de l’ensemble de l’équipe, paramédicale et médicale. C’est la satisfaction d’avoir traité une patiente jeune mais fragile, de l’avoir prise en charge rapidement et efficacement sans avoir compromis son avenir. Au final, la nouvelle plateforme autoexpansive supr a-annulaire Medtronic Evolut™ FX apporte indéniablement d’importantes avancées dont les répercussions seront perceptibles à l’échelle de toute la filière de soin.