Faut-il préférer les stents actifs dans les lésions de l’IVA proximale ?

En effet, du segment proximal de l’IVA dépend une part importante de myocarde irrigué (environ 50 %) avec un retentissement fonctionnel majeur puisque la fonction systolique ventriculaire gauche est très dépendante du septum interventriculaire. Les infarctus du myocarde associés aux thromboses de l’IVA proximale sont ceux qui sont les plus associés à un sur-risque de décès et de dysfonction ventriculaire gauche sévère. Considérations anatomiques L’IVA proximale est un segment artériel coronaire défini anatomiquement comme étant situé entre la distalité du tronc commun en amont et la naissance de la première branche septale en aval. Il s’agit d’un segment d’environ 1 à 2 cm de long et d’un diamètre généralement supérieur à 3 mm (figure 1). Ainsi, si l’on suit les recommandations de la HAS, l’utilisation des stents actifs devrait être rare dans l’IVA proximale puisqu’ils devraient être réservés aux lésions longues de plus de 15 mm ou avec un diamètre de référence inférieur à 3 mm, si on exclut les patients diabétiques. Cependant, comme pour le tronc commun, il n’est pas illogique d’imaginer que les conséquences d’une resténose sévère soient plus importantes quand elle touche la partie proximale de l’IVA et donc que ce sont ces patients qui bénéficieraient le plus d’un stent actif.   Figure 1. Sténose critique de l’IVA proximale avant et après implantation d’un stent actif XIENCE (Abbott Vascular) 4,0 x 15 mm pour traiter un syndrome coronaire aigu. Enfin, contrairement aux lésions ostiales beaucoup plus « fibreuses », il n’y a pas de spécificité anatomopathologique de l’IVA sur son segment proximal pouvant laisser supposer qu’un stent actif agirait différemment s’il était implanté quelques millimètres ou centimètres plus bas sur un segment moyen de même diamètre. Analyse de la littérature L’IVA proximale en tant que telle n’a pas bénéficié de grands essais randomisés prouvant le bénéfice des stents actifs par rapport aux stents nus. Une étude rétrospective à partir du registre suédois SCAAR a abordé cette question(2). Les auteurs ont comparé le pronostic de 7 840 patients « tout venant » traités par angioplastie avec implantation d’un stent nu ou actif sur la partie proximale de l’IVA, la CD et la circonflexe. Dans l’ensemble de la population, le taux de resténose cliniquement retrouvé était diminué en cas d’implantation d’un stent actif (30,6 %) par rapport à un stent nu (HR ajusté : 0,48 ; IC : 0,36-0,64 ; p = 0,001) sans augmentation du taux de thrombose de stent prouvée. Cependant, il était très intéressant de noter que, après ajustement, cette diminution du taux de resténose était associée à une diminution significative de la mortalité uniquement chez les patients traités sur l’IVA proximale et non chez ceux traités sur la CD proximale ou la CX proximale (figure 2).   Figure 2. Taux estimé d’événements cumulés après une angioplastie stratifiés selon le type de stent. Risque ajusté de mortalité toutes causes stratifié selon le stent utilisé dans l’IVA proximale (A), la CD (B) et la circonflexe (C). D’après Calais F et al.(2). Depuis les années 2000 et les grandes études randomisées comparant les stents actifs de première génération aux stents nus puis à ceux de deuxième génération, l’analyse des caractéristiques des populations de ces essais fait apparaître une fréquence très importante de lésions de l’IVA (environ 40 %), dont il est difficile d’imaginer que seules les lésions des segments moyen et distal aient été incluses. En admettant que les lésions de l’IVA distale ne sont pas fréquemment traitées par stenting pour ne pas obérer une chirurgie ultérieure, on peut sup poser que 15 à 20 % des dizaines de milliers de patients inclus dans ces études cliniques avaient une sténose de l’IVA proximale. Dans l’analyse en sous-groupe de l’étude SPIRIT-IV comparant les stents actifs à l’évérolimus aux stents au paclitaxel chez un peu moins de 4 000 patients(3), le bénéfice clinique observé avec les stents à l’évérolimus est indépendant de la localisation de la lésion initiale dans l’IVA proximale ou non (p hétérogénéité = NS). Ainsi, les grandes conclusions des importantes études randomisées sur les stents actifs peuvent s’appliquer aux lésions de l’IVA proximale. Aspect médicoéconomique Le nombre de patients nécessitant d’être traités par un stent actif pour éviter une resténose par rapport au stent nu augmente de façon linéaire avec l’augmentation du diamètre et la diminution de longueur du stent implanté. À partir des données de l’étude de J.V. Tu et al.(4), si l’on prend l’exemple d’un stent de moins de 20 mm de long et de plus de 3,0 mm de diamètre, il faudrait traiter 167 patients non diabétiques avec des stents actifs (de première génération) pour éviter une resténose. Cependant, les conséquences d’une resténose étant beaucoup plus graves au niveau de l’IVA proximale que sur un autre vaisseau plus distal, le surcoût serait plus important et il est impossible de connaître le réel rapport coût/efficacité en absence d’étude spécifique. Néanmoins, le débat sur l’implantation d’un stent nu ou actif dans l’IVA proximale perd chaque année un peu de force car le prix des stents actifs est en constante baisse. Conclusion L’amélioration pronostique de la revascularisation chez les patients avec atteinte de l’IVA proximale est significative du fait de l’importance du territoire myocardique en jeu. De la même façon, les conséquences d’une resténose sont plus graves lorsqu’elle touche l’IVA proximale. Ainsi, bien que la resténose soit moins fréquente du fait du diamètre important de l’artère à ce niveau, l’utilisation des stents actifs est possible et offre très probablement un net avantage clinique. Cela nécessiterait confirmation par une étude randomisée de grande envergure et on pourrait même imaginer que cette étude incluerait un bras chirurgie en plus des bras stent nu et stent actif.