Fistule coronaire et FFR - Vers une nouvelle application ?

Présentation clinique à l’admission Un homme de 65 ans, dont les antécédents sont marqués par une insuffisance respiratoire restrictive secondaire à une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), une obésité, une HTA et une dyslipidémie, consulte pour des douleurs thoraciques atypiques. L’examen clinique et l’ECG sont sans particularités. En revanche, l’échographie avec dobutamine met en évidence une hypokinésie dans le territoire antérieur qui motive une coronarographie réalisée par voie radiale droite (figure 1). Figure 1. La fistule coronaire est une anomalie rare (incidence 0,002 % dans la population générale ; 0,13 à 0,87 % dans les séries de coronarographie), congénitale ou acquise. Elle est associée à d’autres anomalies congénitales dans 20 à 45 % des cas (CIA, CIV, atrésie pulmonaire, canal artériel persistant). Elle peut toucher les 3 troncs épicardiques (CD 52 %, IVA 30 %, CX 18 %, IVA + CX 5 %). Bilan complémentaire Un coroscanner et un cathétérisme droit complètent le bilan et confirment un trajet en rapport avec les cavités droites. Devant la fréquence faible des fistules coronaires, l’absence de recommandations et une prise en charge controversée, il est entrepris une discussion médicochirurgicale et le bilan est complété d’une mesure hémodynamique par FFR pour tenter de confirmer l’ischémie myocardique (figures 2 et 3). Figure 2. Figure 3. L’indication d’une fermeture percutanée est décidée chez ce patient symptomatique avec une ischémie antérieure authentifiée (figure 4). Figure 4. À 48 h de la fermeture, le contrôle FFR montre une normalisatio des valeurs avec l’absence de gradient sur l’ensemble du trajet de l’IVA (figure 5). À 1 an, le patient est toujours asymptomatique avec une excellente tolérance du traitement associant antiagrégant plaquettaire, bêtabloquant, IEC et statine. Une scintigraphie myocardique systématique confirme l ’absence d’ischémie antérieure initialement retrouvée. Figure 5. Conclusion  La prise en charge des fistules coronaires reste complexe du fait de présentations souvent atypiques et de l’absence de recommandations malgré une indication théorique de fermeture chez les patients symptomatiques ou avec une ischémie prouvée. La place de la FFR dans ces situations atypiques, bien que non encore validée avec l’absence de seuil défini, semble faisable et pourrait intervenir dans la prise en charge thérapeutique tout en amenant à une évaluation spécifique.