High-Tech 2019

La session paramédicale Cette session très riche est devenue un grand classique de High-Tech. Les thèmes abordés ont été très appréciés par les équipes paramédicales. Le rôle du paramédical dans un programme de MitraClip® ou de CTO Concernant la CTO, il est valorisant pour l’ensemble de l’équipe de connaître les spécificités du matériel, tout en étant sensibilisé à son coût. La procédure doit être anticipée en amont avec briefing de l’opérateur sur la stratégie et commande du matériel. Une armoire dédiée aux procédures CTO est la meilleure façon d’avoir tout le matériel à disposition rapidement. Pendant la procédure, le paramédical participe à l’optimisation des moyens de radioprotection, à la surveillance du risque de néphrotoxicité avec gestion de l’hydratation selon des protocoles préétablis et à la gestion des complications éventuelles. La gestion d’une urgence vitale inopinée en cardiologie interventionnelle Faire une check-list à l’ouverture de la salle permet de faire face à tout imprévu type tamponnade, infarctus, trouble conductif, trouble du rythme, état de choc ou encore arrêt cardiorespiratoire, le mot d’ordre étant : « ANTICIPATION ». Pendant l’urgence, il est impératif d’avoir un seul interlocuteur médical et de savoir déléguer si toutes les tâches à réaliser sont difficiles à assumer. L’attitude à adopter est de « se presser lentement » ! Enfin, un débriefing de l’ensemble des intervenants, après l’urgence, permet d’augmenter l’expertise pour les réanimations suivantes. L’ambulatoire Une session a été consacrée à l’ambulatoire qui a vocation à se développer en cardiologie interventionnelle. Il existe encore une contrainte économique pour les établissements, même si des évolutions tarifaires vont peutêtre bientôt survenir. Sur le plan médical, les centres réalisant de l’ambulatoire ont des retours positifs, tant pour la coronarographie que pour l’angioplastie coronaire. Les gages de succès de l’ambulatoire sont une sélection rigoureuse des patients, une flexibilité tout au long du parcours de soins et une bonne information en amont. Pour des patients coronariens stables et acteurs de leur prise en charge, une gestion en ambulatoire pour angioplastie coronaire, suivie à distance d’une réadaptation cardiaque ambulatoire, paraît séduisante. Le paramédical joue un rôle clé dans ce parcours, notamment dans l’éducation thérapeutique, qui est débutée dans le service d’ambulatoire et poursuivie en externe. L’hygiène au cathlab On retiendra qu’il est important de bien repérer les patients porteurs de BHR/BMR et que la friction des mains avec des solutés hydroalcooliques est plus efficace et mieux tolérée que le lavage chirurgical des mains au savon. Il nous est aussi rappelé qu’il faut bien penser à désinfecter nos tabliers de plomb régulièrement… La RESC Enfin, la session paramédicale s’est achevée avec une présentation de la RESC (résonnance énergétique par stimulation cutanée), qui permet par l’utilisation du toucher, selon une cartographie des méridiens, de détendre le patient et de le libérer de ses émotions. Au lieu d’utiliser des aiguilles, comme dans l’acupuncture, ce sont les doigts d’un soignant formé qui manoeuvrent. Chacun jugera de la place de cette technique de relaxation au sein du cathlab, le but pour chaque équipe de cardiologie interventionnelle étant d’optimiser le confort du patient. La cardiologie interventionnelle L’activité Comme le veut la tradition, la session médicale s’ouvre avec l’activité de l’année précédente en cardiologie interventionnelle. Ainsi, 314 000 stents ont été implantés en France en 2018, soit une augmentation de 4 %. Les stents actifs représentent 97 % des implantations. Le ratio angioplasties/coronarographies reste stable à 49 %. La voie radiale est utilisée dans 89 % des cas (+ 3 %). L’activité structurelle est en forte augmentation. Ainsi, 760 procédures pour implantation de MitraClip® (Abbott Vascular) ont été réalisées en 2018, contre 465 en 2017. La plus forte progression est observée au niveau de la prise en charge des foramens ovales perméables avec 2 900 fermetures en 2018, contre 640 en 2017. Concernant le TAVI, il est noté une augmentation de 15 % du nombre de procédures (12 016 procédures sur les 52 centres ayant répondu à l’enquête, 54 centres en France au total). Si l’Euroscore moyen est en baisse, l’âge moyen des patients bénéficiant d’un TAVI est stable depuis quelques années, à 83 ans. La voie fémorale est utilisée désormais dans environ 91 % des procédures et 93 % des abords fémoraux sont réalisés sous anesthésie locale. Les études qui ont fait l’actualité en 2018 On peut citer les études MITRAFR(1) et COAPT(2) dont les détails ont été relatés dans le numéro 44 de Cath’Lab (décembre 2018). Les résultats de l’étude VEST(3) ont aussi été présentés. Pour mémoire, cette étude randomisée a testé, chez 2 300 patients, l’intérêt de porter une LifeVest® (Zoll) après un infarctus du myocarde avec FEVG < 35 %. Concernant la mort subite, aucune différence n’est mise en évidence (1,6 % vs 2,4 % ; p = 0,18). Toutefois, dans le groupe traité, la LifeVest® n’était portée que 14 heures en moyenne (médiane 18 heures). La différence au niveau de la mort subite devient significative lorsque l’on prend en compte les patients qui ont réellement porté la veste. Enfin, on peut également citer l’étude GLOBAL LEADERS(4). Chez près de 16 000 patients traités par stent actif, dont la moitié dans un contexte de syndrome coronarien aigu, deux stratégies ont été comparées : le ticagrélor en monothérapie précoce (dès 1 mois) et au long cours (23 mois), et une bithérapie antiplaquettaire usuelle pendant 12 mois, suivie d’aspirine seule pendant 12 mois. À 2 ans, il n’y a pas de différence entre les deux stratégies. Le TAVI Comme tous les ans, une large partie du congrès est consacrée à l’activité structurelle et notamment le TAVI. Dans la bicuspidie, le TAVI n’est pas contre-indiqué. Le taux de complications est le même, sans différences sur les critères durs de morbi-mortalité par rapport à un rétrécissement aortique sur valve tricuspide. On attend des données sur la durabilité sur de plus grandes cohortes de patients. Dans l’insuffisance aortique, il s’agit d’une indication off label, à réserver seulement aux patients inopérables. La valve dédiée pour l’insuffisance aortique JenaValve™, implantée par voie fémorale, est en cours d’évaluation. Un autre thème a été abordé : celui de l’hospitalisation de nos patients pour insuffisance cardiaque après une procédure TAVI. Près de 25 % des patients sont hospitalisés pour ce motif dans l’année suivant l’implantation et cela semble avoir un impact pronostique majeur. Un des diagnostics à évoquer dans cette situation est l’amylose à transthyrétine, pathologie très fréquente dans cette population spécifique. FFR/OCT Dans cette session, on notera que la FFR semble peu utilisée en France par rapport aux autres pays européens. Le ratio FFR/ATC est de 12,4 % en France. Le ratio « idéal », gage de la qualité de la prise en charge du patient coronarien, serait de 20 %. Ce ratio « idéal » est à prendre avec précaution. En effet, il existe de fortes disparités entre les centres, selon que les patients sont référés avec ou sans test d’ischémie localisateur. Une excellente indication de l’étude FFR a été rappelée : l’évaluation des lésions non coupables en postinfarctus (étude DANAMI-3-PRIMULTI(5)). L’imagerie endocoronaire est également probablement sous-utilisée. Ses indications sont multiples : syndrome coronarien aigu, dissection coronaire spontanée, optimisation du stenting, compréhension du mécanisme d’une thrombose ou d’une resténose… La pratique clinique Cette année, le congrès High-Tech s’est voulu axé sur la pratique clinique en cardiologie interventionnelle. Parmi les sessions pratiques, on peut citer la gestion des lésions calcifiées. La présence de calcifications au niveau d’une sténose coronaire est un élément avec impact pronostique majeur. Le Rotablator® n’est probablement pas assez souvent utilisé (environ 3 % des angioplasties coronaires en France en 2018). La nouvelle console de Rotablator® est plus simple d’utilisation, la pédale ayant disparu : peut-être cela va-t-il favoriser sa diffusion ? Sur cette nouvelle console, il existe une alerte de décélération, ce qui devrait améliorer la sécurité de la procédure et éviter les fraises bloquées. D’autres traitements permettant de préparer une lésion calcifiée ont été présentés. L’athérectomie orbitale Diamondback 360® (Cardiovascular Systems) permet un debulking à l’aide d’une fraise tournant à 360° sur un guide avec un diamètre de fraisage correspondant à la vitesse de rotation. On attend le résultat d’une étude randomisée ambitieuse testant ce dispositif versus une angioplastie simple sur des artères calcifiées. Mais l’athérectomie ne permet de traiter que les calcifications intimales. Ainsi, le concept de lithotripsie intracoronaire est prometteur. En effet, sur le modèle du traitement des calculs rénaux, la lithotripsie permettrait d’agir sur l’ensemble du vaisseau, en n’agissant que sur les tissus à haute densité. En pratique, une onde acoustique pulsatile circonférentielle est délivrée à l’aide d’un cathéter comportant un ballon de diamètre variable. Les études pilotes n’ont pas montré de complications et on attend le résultat des futures évaluations. Les sessions pratiques ont également permis d’évoquer d’autres sujets : les façons d’augmenter le support, la conduite à tenir en cas de stent desserti ou encore en cas de perforation coronaire. Le congrès s’est clôturé par des cas cliniques qui ont permis de générer des échanges. On retiendra de ces cas cliniques que le diagnostic de spasme coronaire est difficile et souvent oublié. On notera aussi, qu’avec l’avènement des procédures TAVI, la gestion des complications vasculaires est de mieux en mieux maîtrisée par les cardiologues interventionnels. On attend désormais le congrès High-Tech 2020 qui permettra de faire le point sur une année 2019 qui s’annonce riche avec la publication de nombreuses études attendues dans le domaine de la cardiologie interventionnelle.