L’anesthésie en salle de coronarographie - Anxiolyse, sédation, éventuellement amnésie… mais aussi réglementation

Nous verrons que les principaux agents sédatifs et/ou analgésiants pouvant être utilisés dans cette indication ont pour obligation d’être manipulés par des médecins anesthésistes réanimateurs (MAR), des infirmiers anesthésistes  diplômés d’état (IADE) dans le cas d’une responsabilité médicale ou des médecins spécialisés en médecine d’urgence.  C’est pourquoi, dans certaines salles de cathétérisme, il est fait appel au MAR afin de réaliser cette sédation, rentrant alors dans le cadre d’une surveillance de type anesthésique (STA). Encore faut-il qu’il s’agisse d’un centre médico-chirurgical dans lequel des MAR exerceraient et que ceux-ci soient assez nombreux pour pouvoir s’écarter du bloc opératoire afin de prendre en charge cette STA. Mais les projections démographiques de l’anesthésie en France ne laissent que peu d’espoir.    Du fait de la pratique d’une sédation, la salle de cardiologie interventionnelle devient un site d’anesthésie. L’anesthésie hors du bloc doit satisfaire aux mêmes impératifs de sécurité que ceux qui s’appliquent au bloc opératoire. Par conséquent, le site doit être mis en conformité avec les recommandations de la SFAR pour ce qui est de l’équipement.    En ce qui concerne le matériel d’anesthésie réanimation, le MAR doit disposer de l’ensemble du matériel nécessaire à la réalisation des anesthésies, la surveillance du patient, la surveillance de l’appareil d’anesthésie ainsi que du matériel permettant le rétablissement et/ou le maintien des fonctions vitales (décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, recommandations de la SFAR pour ce qui est de la surveillance du patient anesthésié).  Du début à la fin de l’acte, la surveillance du patient porte sur l’oxygénation, la ventilation, la circulation ainsi que la profondeur de sédation. Dans le cas d’utilisation de radiations ionisantes empêchant le MAR d’approcher suffisamment le patient, un monitorage adéquat supplée l’absence de surveillance clinique rapprochée.  À la suite de la procédure réalisée sous sédation et STA, la surveillance des effets résiduels des médicaments administrés en cours de procédure nécessite le passage en salle de réveil (SDR). La sortie de SDR sera conditionnée par la bonne récupération du patient ; on pourra s’aider du score d’Aldrete (tableau 1). Tout en surveillant le patient, il faudra lui apporter anxiolyse, sédation et éventuellement amnésie. Pour cela le médecin dispose d’un large choix de médicaments sédatifs et/ou analgésiants (tableau 2). L’éventail comprend les benzodiazépines, les morphinomimétiques, les antalgiques non morphiniques, l’étomidate, le propofol, la kétamine, le protoxyde d’azote et les anesthésiques volatils.    * SDR : salle de réveil. Le choix semble complexe, mais en fait le médicament idéal pour la sédation doit associer deux qualités : un délai d’action rapide et une relation dose-effet prédictible. Ces impératifs permettent de ne sélectionner que quelques médicaments : le midazolam, le fentanyl, le sufentanil et le propofol.    Dans le cas présent, nous ne nous intéresserons qu’au fentanyl, au midazolam et à leurs antagonistes la naloxone et le flumazénil.  Le midazolam  Le midazolam est une benzodiazépine (BZD) puissante qui induit une amnésie antérograde, une anxiolyse et qui est anticonvulsivante et myorelaxante. La sédation fait partie de ses indications (AMM). Il faut garder à l’esprit les contre-indications absolues que sont la myasthénie et l’intolérance aux BZD et les contre-indications relatives que sont : les myopathies, l’insuffisance hépatique ou respiratoire grave, la trisomie 21 et le traitement par antiprotéases. Pour la sédation vigile, le midazolam est administré par voie intraveineuse (IV) par la méthode de titration mais en aucun cas par injection rapide ou bolus unique. L’effet commence 2 minutes après l’injection pour un maxima entre 5 et 10 minutes et une durée d’action de 30 à 40 minutes. Chez l’adulte jeune en bonne santé, la dose initiale sera de 2 à 2,5 mg, la dose de titration (toutes les 5 à 10 minutes) de 1 mg, pour une dose totale rarement supérieure à 3,5 mg sans dépasser 7 mg. Chez l’adulte de plus de 60 ans ou dont l’état clinique est altéré la dose initiale sera de 0,5 à 1 mg, la dose de titration de 0,5 à 1 mg, pour une dose totale inférieure à 3,5 mg. Les effets secondaires sont une réaction paradoxale, une dépression respiratoire et une dépression cardiovasculaire modérée.  Comme toutes les BZD, le midazolam est antagonisé par le flumazénil, idéalement titré par répétition de bolus de 0,2 mg/min jusqu’à l’obtention de l’effet désiré, mais attention à la réapparition de l’effet de l’agoniste (figure).    Figure. Représentation schématique de l'interaction entre un antagoniste de courte durée d'action et un agoniste de longue durée d'action, entraînant une réapparition de la sédation. La courbe rouge montre la disparition de l'agoniste du sang et la courbe verte le départ de l'antagoniste du plasma. Quatre situations se dégagent : I : effet de l'agoniste ; II : effet de l'antagoniste (les deux molécules étant en présence, celui-ci s'oppose aux effets de l'agoniste) ; III : effet de l'agoniste (réapparition de la sédation par action de l'agoniste qui persiste dans le sang alors que l'antagoniste, de plus courte durée d'action a disparu du plasma) ; IV : aucun effet d'aucune des deux molécules, après que leurs taux eurent diminué jusqu'à se trouver sous les seuils thérapeutiques (Anesthésie Ronald R. Miller, 1996). Le fentanyl Le fentanyl est un analgésique morphinomimétique indiqué dans l’analgésie per-opératoire et les protocoles de sédation associant des BZD : il s’agit alors de diazanalgésie (AMM). Ses contre-indications absolues sont : l’absence de matériel de ventilation et l’intolérance aux morphiniques. La myasthénie est une contre-indication relative. Après injection IV, l’action anesthésique se manifeste au bout de 30 secondes pour une durée d’action de 20 à 30 minutes. Pour la diazanalgésie, la dose à l’induction est de 1 à 7 μg/kg IVD (généralement une dose de 50 μg est suffisante pour un adulte de 70 kg) puis en titration par bolus de 0,5 à 1 μg/kg maximum (généralement 20 à 25 μg sont suffisants). Les effets secondaires sont la dépression respiratoire dose-dépendante, les nausées et vomissements, la bradycardie, la rigidité musculaire, la rétention urinaire, le prurit, etc.  Comme tous les morphiniques, le fentanyl est antagonisé par la naloxone, idéalement administrée par titration à la dose de 0,04 mg IV toutes les 3 minutes jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire supérieure à 14 cycles par minute, mais il convient de faire attention à la réapparition de l’effet de l’agoniste (figure). D’autres prescriptions et manœuvres peuvent favoriser le confort et la sécurité du patient durant la procédure  La veille du cathétérisme, la visite de l’anesthésiste et/ou celle du cardiologue aurait un effet anxiolytique. La prescription d’une prémédication administrée une heure avant la procédure et éventuellement la veille n’est plus discutée. L’hydroxyzine à la dose de 1 à 1,5 mg/kg paraît tout à fait adaptée du fait de son effet sédatif léger ainsi que de ses propriétés bronchodilatatrices, antisécrétoires, antihistaminiques H1 et antiarythmiques modérées. Il est également intéressant d’utiliser des patchs d’anesthésiques locaux collés deux heures avant au niveau des points présumés de ponctions artérielles, ce qui s’applique surtout à la voie radiale.    Enfin, dernier point à ne pas omettre si vous avez la chance de bénéficier de l’intervention d’un MAR : en dehors de l’urgence, et si vous souhaitez que le MAR puisse intervenir et réaliser une STA incluant une sédation, le patient doit être adressé au MAR pour consultation pré-anesthésique, et cela plusieurs jours avant la procédure.  Règles et protocoles  Les médicaments sont maintenant clairement identifiés, ceux-ci seront administrés de façon concomitante au cours d’une diazanalgésie. L’effet synergique de ces substances sédatives et analgésiques comporte un risque élevé de dépression respiratoire résultant de l’altération des réflexes oesophagiens et laryngés ainsi que de la dépression de la réponse ventilatoire à l’hypercapnie et à l’hypoxie. Il existe aussi un risque potentialisé non négligeable de dépression cardiovasculaire. Il conviendra donc d’utiliser des techniques prudentes d’administration de ces médicaments privilégiant la titration plutôt que les bolus intermittents. Une surveillance spécifique et adaptée, et éventuellement l’utilisation d’un score de sédation (score de Ramsay, tableau 3) associées à une vigilance permanente devraient permettre de limiter et éviter la survenue d’effets secondaires.    En pratique et si vous étiez médecin anesthésiste-réanimateur ou spécialiste de l’urgence aguerri à la manipulation des produits morphiniques et BZD qui ne peuvent être prescrits et administrés que par ces deux populations médicales, vous pourriez procéder ainsi : Visite au lit du patient la veille afin de lui détailler la procédure comme vous le faites très certainement au quotidien, mais aussi pour lui décrire la sédation pratiquée et la surveillance qu’impliquent le geste et la sédation. Prescription du jeûne (H-6), d’une prémédication à base d’hydroxyzine (1 à 1,5 mg/kg) le matin (H-1 ± la veille) et éventuellement d’une application locale d’un patch d’anesthésique local au niveau du point de ponction présumé (H-2). Le jour de la procédure un appel dans le service afin de confirmer les horaires de passages permettra d’optimiser les prémédications. À l’arrivée et avant l’entrée en salle de cardiologie interventionnelle, pose d’une voie veineuse de bon calibre au patient, mise en place d’un monitorage comportant au minimum oxymétrie de pouls, monitorage électrocardiographique et tensionnel, apport d’oxygène au patient à l’aide de « lunettes ». Ainsi vous pourriez entamer et vraisemblablement optimiser la sédation avant l’entrée en salle. Réalisation d’une sédation de type diazanalgésie associant une BZD, le midazolam et un morphinomimétique, le fentanyl. Dans un premier temps et si l’état clinique du patient le permet, administration de 1 mg de midazolam puis une à deux minutes plus tard de ± 50 μg de fentanyl puis, tout en surveillant les constantes vitales, la sédation et l’analgésie (EVA) et guettant une éventuelle dépression respiratoire et/ou cardiovasculaire, vous chercheriez à obtenir un niveau de sédation/confort satisfaisant pour le patient et vous en procédant par titration de midazolam 1 mg IVD toutes les 3 à 5 minutes sans dépasser 3,5 mg chez l’adulte de plus de 60 ans à l’état général altéré (5 à 7 mg chez l’adulte sain). Trois mg suffiraient certainement. Parallèlement, le fentanyl serait titré IVD par paliers de ± 20 μg, sans dépasser 100 μg au total afin d’obtenir un niveau d’analgésie correspondant à une EVA à 30/100. Ainsi, comme le plus fréquemment, vous injecteriez au total 2 à 3 mg de midazolam et 50 à 75 μg de fentanyl, et il n’y aurait pas nécessité de recourir aux antagonistes de ces deux produits. Puis, après la coronarographie, le patient séjournerait en salle de réveil pour une surveillance post-procédure, avant son retour en chambre avec une conscience normale.  Conclusion Cette « mise au point » ne permettra certainement pas de peupler les salles de cardiologie interventionnelle d’anesthésistes réanimateurs. Elle ne permettra pas non plus aux cardiologues de réaliser eux-mêmes la sédation des patients du fait des restrictions médicolégales à l’utilisation des médicaments idéalement utilisés dans cette indication. La solution pour les centres ne pouvant bénéficier d’une surveillance de type anesthésique réalisée par ou sous la responsabilité d’un MAR reste à trouver !