L’angioplastie ambulatoire pour tous

LES DIFFÉRENTES ÉTAPES   • De nouvelles procédures. Il y a eu une volonté de modifier nos procédures dans une période postCovid contemporaine de problèmes de personnels disponibles. • Une nouvelle clinique (figure 1) a été créée avec une structure dédiée associant une organisation paramédicale d’accueil des patients, géographiquement très proche des salles de cathétérisme, et une volonté commune des médecins et des personnels administratifs. • L’accueil des patients. Une convocation des patients a été adaptée avec un horaire précis d’arrivée, un parcours patient créé par notre cadre, simple et efficace, avec une consultation d’anesthésie exigée par nos confrères. • Une prise en charge efficace. Grâce à cette organisation, toutes les coronarographies en ambulatoire et ceci quels que soient l’âge et l’origine géographique des patients ont pu être rapidement réalisées. • Le choix de la voie radiale. En raison de l’hémostase beaucoup plus rapide en radial distal comme l’a montré l’étude DISCO RADIAL(1), on peut mettre en avant l’intérêt évident de la voie radiale distale permettant le « FAST Ambu » (figure 2), notamment pour les coronarographies. Ainsi, un turn-over très important est possible dans l’unité d’ambulatoire. Figure 1. La nouvelle clinique Rhéna à Strasbourg. Figure 2. Coronarographie en FAST ambu. Hémostase : 16 h 47 (A). Sortie : 18 h 00 (B).   L’ANGIOPLASTIE AMBULATOIRE   Dans le centre, j’ai débuté l’angioplastie ambulatoire tout d’abord chez des patients jeunes avec des lésions simples pour aujourd’hui programmer toutes mes angioplasties en ambulatoire et aboutir à un taux d’ambulatoire de 93 % (99 % admis en ambulatoire et finalement 93 % traités en ambulatoire). Les angioplasties sont surveillées au moins pendant 5 heures et chaque patient est appelé par l’infirmier d’ambulatoire le lendemain afin de vérifier s’il n’y a pas de complications et pour insister sur l’importance de la bithérapie antiagrégante. Ce dernier élément est très important car il n’est pas réalisé chez les patients hospitalisés. C’est donc un surplus sécuritaire pour les patients ambulatoires.   LES TUTELLES   Il n’existe aucune recommandation de caractère réglementaire concernant l’anesthésie et les actes que l’on peut pratiquer en ambulatoire, mais seulement des recommandations établies par les sociétés savantes et l’Association de chirurgie ambulatoire. L’avis du ministère de la Santé sur l’acte ambulatoire e s t détaillé sur leur site(2) et valide la pertinence de l’évolution des pratiques.   LA LITTÉRATURE   Dans la littérature, l’angioplastie ambulatoire est peu étudiée. On retrouve plusieurs études observationnelles, notamment celle de Koutouzis et al.(3) qui suggère que l’ambulatoire est possible si la voie radiale est utilisée ou celle de P. Takiarchi et al.(4) (figure 3) qui confirme la sécurité puis la méta-analyse de E. Abdelaal et al.(5). Figure 3. Mortalité attendue et observée à 30 jours au cours du suivi (IC 95 %).   La très belle étude de l’équipe de P. Knaappen(6) à Amsterdam (figures 4 et 5) a été publiée récemment. Ce travail comparait des angioplasties de CTO en ambulatoire versus hospitalisation classique. Figure 4. Méthodologie et causes expliquant pourquoi certains patients ne restent pas ambulatoires (d’après P. Knaapen et al.(6)). Figure 5. Suivi et résultats à 30 jours (d’après P. Knaapen et al.(6)).   L’étude a étudié 1 052 patients et 948 ont été retenus et considérés éligibles a priori à une procédure ambulatoire ; la décision d’ambulatoire était confirmée par l’angioplasticien en fin de procédure. Parmi les patients, 62 % avec des lésions complexes ont finalement été traités en ambulatoire ; les patients « non ambulatoires » ont présenté des complications perprocédure (perforation, saignement, arythmie, etc.), ce qui explique l’hospitalisation. On retrouve chez les patients hospitalisés des temps de procédure allongés, moins de succès et des procédures un peu plus complexes. Au total, l’auteur montre que les patients qui ont finalement été hospitalisés avaient plus souvent une insuffisance rénale, des pontages, un saignement perprocédure, un temps de procédure plus long et un échec de revascularisation. Le suivi à 30 jours était identique pour les deux groupes. Cet article valide à mon sens la sécurité et la faisabilité des angioplasties en ambulatoire, si des angioplasties complexes peuvent être réalisées… Comme dirait Aristote : « qui peut le plus, peut le moins ».   L'IMPACT FINANCIER   À mon sens, c’est un point fondamental. En effet, l’ambulatoire « consomme » moins de personnel et moins de mètres carrés. En termes de GHS (groupe homogène de séjours), il n’y a aujourd’hui aucune différence de tarif entre l’ambulatoire et une nuitée hospitalière (tableau 1). L’association de ces deux éléments pousse vers l’ambulatoire. Vous devriez dans le cadre d’un projet ambulatoire avoir une oreille attentive de votre direction… Les publications confirment ce bénéfice, notamment dans l’étude de l’Assurance maladie américaine(7). En effet, on retrouve un écart financier de 3 500 dollars en faveur de l’ambulatoire et de 3 689 dollars entre une voie radiale ambulatoire et une fémorale non ambulatoire… Niveau 1 : ambu, 1 ou 2 nuits. Niveau 2 : 3 nuits... + CMA   SÉLECTION DES PATIENTS   Après avoir débuté l’angioplastie ambulatoire il y a 4 ans de manière progressive, aujourd’hui, j’hospitalise tous mes patients en ambulatoire et ce n’est, comme dans l’étude de l’équipe d’Amsterdam, qu’après la procédure que je vais décider desquels restent en surveillance durant une nuit.   Lesquels ? Je ne prends alors aucun risque : les douleurs postangioplastie, les instabilités hémodynamiques, les complications… Finalement c’est le déroulé de la procédure qui va dicter la suite. Pour vous aider, notamment au début, vous pouvez utiliser les critères proposés dans le consensus de 2021 (tableau 2)(8).   IMPORTANCE DU PRÉTRAITEMENT PAR LA BITHÉRAPIE ANTIAGRÉGANTE   Depuis que je réalise toutes mes coronarographies et angioplasties en ambulatoire, je ne fais bien sûr quasiment plus d’angioplasties ad-hoc. Toutes mes angioplasties ambulatoires sont réalisées chez des patients ayant un prétraitement associant de l’aspirine au clopidogrel, que je prescris le plus souvent dans les suites de la coronarographie. Si pour une raison particulière (lésion extrêmement critique, angor perprocédure, etc.), je pratique une angioplastie ad-hoc, le patient sera pris en charge en ambulatoire s’il est sous bithérapie, ou hospitalisé dans le cas contraire.   CONCLUSION   L’angioplastie ambulatoire est sécuritaire et coûte moins cher. Elle nécessite un travail avec la direction pour créer un protocole et un parcours patient ambulatoire. La coronarographie ambulatoire par voie radiale distale permet le FAST ambu assurant un turn over important +++ La sélection du patient devrait se faire plus sur la procédure en elle-même que sur d’autres critères moins adaptés. Finalement, ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire car il est identique à celui réalisé en hospitalisation classique mais le patient. Dès lors, la procédure ambulatoire repose sur une organisation structurée permettant la sortie du patient le jour même, au travers d’un « chemin clinique » que vous devez créer associé à une procédure se déroulant sans aléas.