L’approche VISA-DS (Vein graft Intentional Suboptimal Angioplasty with Deferred Stenting)

Bien que les progrès réalisés dans les dispositifs d’angioplastie, la pharmacologie d’appoint et la technique aient conduit à une amélioration substantielle du succès aigu et de la sécurité de l’angioplastie des vaisseaux natifs, l’angioplastie des greffons veineux reste une procédure à haut risque avec un risque 5 à 20 fois plus élevé de complications périprocédurales par rapport à l’angioplastie des artères coronaires natives(2). L’intervention sur un greffon veineux saphène est non seulement une procédure techniquement exigeante, mais aussi risquée, surtout si le greffon veineux est totalement occlus, thrombotique et/ou dégénéré avec, dans ces cas, un risque élevé d’embolisation distale avec reperfusion lente ou nulle. Bien que les dispositifs de protection embolique aient montré des résultats prometteurs dans l’essai SAFER(3) et qu’ils aient été considérés comme une norme de soins, ils ont toutefois été rétrogradés de la classe Ià la classe IIa dans les recommandations européennes(4), en particulier après les résultats contradictoires dans le registre CathPCI avec une augmentation de 56 % de l’incidence de l’IDM périprocédural et un excès de complications procédurales, y compris l’absence de reperfusion, les dissections et les perforations, bien que les taux de mortalité à 3 ans soient similaires chez les patients traités avec et sans dispositif de protection embolique(5). L’intervention dans le SVG peut également comporter un risque de rupture du greffon et il est donc conseillé de ne pas sur-dimensionner le diamètre des ballons et des endoprothèses. Certains opérateurs préfèrent la sous-expansion du stent pour éviter la rupture du greffon et réduire l’embolisation distale, mais elle comporte toujours un risque de malapposition de l’endoprothèse. En raison de la nature diffuse de la maladie du greffon, il est parfois nécessaire de poser plusieurs stents afin de couvrir tous les segments dégénérés et thrombotiques ce qui entraîne un taux de resténose élevé. Nous avons une série de 7 cas de SVG totalement occlus dans le cadre d’un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI). Lorsque le SVG est le vaisseau coupable, nous avons appliqué notre nouvelle approche qui est l’approche VISA-DS (Vein graft Intentional Suboptimal Angioplasty with Deferred Stenting) chez un sujet NSTEMI postpontage. Il s’agit d’une approche en deux étapes dans le traitement d’un SVG dégénéré récemment occlus avec franchissement par un guide d’angioplastie 0,014’’, puis dilatation de manière sous-optimale avec un ballonnet de petite taille de 2,0 à 2,5 mm de diamètre sur toute sa longueur, juste pour obtenir un flux sanguin à travers l’ensemble du greffon. En raison de la nature thrombotique des greffons veineux et du rôle précieux des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) dans la prise en charge de la thrombose veineuse profonde (TVP), nous avons tiré parti de ces deux éléments dans notre approche. Après avoir obtenu un flux sanguin dans le SVG avec une angioplastie par ballon sous-optimale, nos patients ont été placés pendant 3 mois sous trithérapie associant clopidogrel 75 mg, aspirine 150 mg et rivaroxaban 20 mg. La réévaluation des SVG a été effectuée avec une angiographie de contrôle après 3 mois et à ce stade, une implantation focale de stents a été effectuée pour les segments significativement sténosés. Chez les sept patients, la stratégie initiale qui pouvait être prise d’implanter des stents sur toute la longueur du SVG a été modifiée lors de la deuxième procédure pour utiliser uniquement un ou deux stents. Le suivi clinique tous les 3 mois des sept patients était très prometteur, sauf pour un patient qui a eu une resténose intrastent à 11 mois. Cas 1   ➜ Ce patient de 62 ans est diabétique de longue date et dyslipidémique. Il a subi un revascularisation myocardique chirurgicale il y a 15 ans avec un greffon mammaire interne gauche pédiculé sur l’IVA totalement occluse et deux greffons veineux saphènes, l’un sur la coronaire droite distale et l’autre séquentiel anastomosé aux première et deuxième branches marginales de l’artère circonflexe qui était totalement occluse (photo 1). Notre patient s’est présenté au service des urgences avec un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST en territoire inférieur avec des biomarqueurs cardiaques positifs et une fonction ventriculaire gauche conservée en échocardiographie. Une angiographie coronaire a été réalisée et a révélé que le coupable était le SVG séquentiel des première et deuxième branches marginales, et qui était le siège d’une occlusion proximale après un court segment normal. Un cathéter guide 6 F AR1 a été utilisé pour canuler le SVG, puis un guide 0,014’’ a franchi l’occlusion jusqu’à l’une des marginales (photo 2). Après avoir passé le guide, un ballon de 2,0 x 20 mm a été gonflé sur toute la longueur du greffon jusqu’à 12 atm puis nous avons utilisé un ballon de 2,5 x 20 mm jusqu’à ce que nous obtenions un flux TIMI I à II (photo 3). Le patient est sorti sous clopidogrel 75 mg, Aspirine 100 mg, rivaroxaban 20 mg, rosuvastatine 20 mg plus ses médicaments hypoglycémiants oraux. Après 3 mois, une angiographie de contrôle a été réalisée et a révélé une amélioration significative du flux à travers le SVG avec deux sténoses résiduelles des segments proximal et moyen (photo 4). Avec la même technique que la première procédure, les lésions ont été traitées successivement à l’aide de deux stents de 4,0 x 28 mm déployés à 12 atm avec un bon résultat et un flux TIMI III (photos 5 et 6). Le patient est sorti le lendemain matin sous les mêmes médicaments, puis la dose de rivaroxaban a ensuite été réduite à 10 mg lors de sa première visite après 3 mois (photo 7). Un suivi clinique tous les 3 mois a été effectué sans aucun symptôme d’angor récurrent. Cas 2   ➜ Ce patient de 70 ans est hypertendu et dyslipidémique. Il a subi une revascularisation myocardique chirurgicale il y a 12 ans avec un greffon mammaire interne gauche pédiculé sur l’IVA et deux greffons saphènes, l’un sur la coronaire droite distale qui était sévèrement calcifiée et diffusément malade et le second sur une branche marginale de l’artère circonflexe gauche qui était totalement occluse. Notre patient s’est présenté au service des urgences avec un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST en territoire inférieur avec des biomarqueurs cardiaques positifs et une fonction ventriculaire gauche légèrement altérée en échocardiographie avec une FEVG de 49 % avec un segment akinétique limité dans la paroi antéroseptale. Une angiographie coronaire a été réalisée et a révélé que le coupable était le SVG de l’artère coronaire droite distale qui était le siège d’une occlusion proximale après un court segment (photo 1). Ce SVG a déjà été stenté il y a 5 ans dans son segment distal. Un cathéter guide 6 F AR1 a été utilisé pour canuler le SVG, puis un guide PTCA 0,014’’ a franchi le site d’occlusion jusqu’à l’IVP (photo 2). Un ballon de 2,0 x 20 mm a été gonflé sur toute la longueur du greffon jusqu’à 12 atm, puis nous avons utilisé un ballon de 2,5 x 20 mm jusqu’à ce que nous obtenions un flux TIMI I à II (photos 3 et 4). Le patient est sorti sous clopidogrel 75 mg, Aspirine 100 mg, rivaroxaban 20 mg, rosuvastatine 20 mg, bisoprolol 5 mg et valsartan 80 mg. Après 3 mois, une angiographie de contrôle a été réalisée et a révélé une amélioration significative du flux à travers le SVG avec deux sténoses résiduelles, l’une dans le segment distal du greffon dans le stent précédemment déployé et la seconde dans le segment proximal du greffon (photo 5). Avec la même technique que la première procédure, les lésions distale et proximale ont été traitées successivement à l’aide de deux stents de 4,0 x 32 mm déployés à 12 atm (photo 6). L’endoprothèse proximale a ensuite été postdilatée avec un ballon NC 4,5 x 20 mm à 18 atm avec un bon résultat et un flux TIMI III à travers le SVG jusqu’aux branches de l’artère coronaire droite (photo 7). Le patient est sorti le lendemain matin avec le même traitement puis la dose de rivaroxaban a ensuite été réduite à 10 mg lors de sa première visite après 3 mois (photo 8). Un suivi clinique tous les 3 mois a été effectué sans aucun symptôme d’angor récurrent.