Diabète en 2021 - Ce que le cardiologue interventionnel doit connaître sur les nouveaux traitements

Nous avons tous en mémoire l’histoire des glitazones associés à un risque accru de maladie coronarienne ou d’insuffisance cardiaque. Ainsi tous les médicaments du diabète ont un impact sur l’HbA1c mais certains augmentent le risque cardiovasculaire. De plus, l’essai ACCORD a montré que de baisser trop vite et trop fort l’HbA1c augmentait la morbimortalité coronarienne. Ainsi, tout n’est pas glucose, et tous les médicaments du diabète ne se valent pas. Ces constatations sont à l’origine d’une proposition des agences du médicament d’initier des essais dits de « sécurité cardiovasculaire ». Autrement dit, un nouveau médicament du diabète doit démontrer son avantage métabolique mais aussi prouver qu’il n’augmente pas le risque d’événements cardiovasculaires. TROIS GRANDES CLASSES DE MÉDICAMENTS ÉVALUÉES Ce sont les inhibiteurs du DPP4, sur lesquels nous ne reviendrons pas, les analogues du GLP1 (reconnaissables par le suffixe glutide) et les inhibiteurs du SGLT2. L’ère des analogues du GLP1 La révolution était lancée sous la forme d’un premier signal lors de l’essai LEADER (avec le liraglutide, un analogue du GLP1). Dans cet essai portant sur plus de 9 000 patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, le liraglutide a entraîné une réduction de 13 % du critère de jugement combiné de morbimortalité cardiovasculaire (MM CV). L’essai REWIND avec le dulaglutide a confirmé ces résultats dans un essai de même acabit sur un signal similaire avec la même amplitude de baisse (réduction de 12 % de la MM CV). La révolution était en marche, pour la première fois des médicaments du diabète démontraient un bénéfice clinique sur l’atteinte macrovasculaire du patient diabétique. La saga des inhibiteurs de SGLT2 Plus tard c’est la classe des inhibiteurs de SGLT2 (famille reconnaissable par le suffixe gliflozine) qui tirait son épingle du jeu. Les premiers essais avec la dapagliflozine et l’empagliflozine chez le diabétique ont montré une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque amenant les investigateurs à proposer un essai dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. La possibilité que des médicaments du diabète deviennent des médicaments cardiologiques était évoquée. Deux essais, DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont exploré de façon similaire le bénéfice respectivement de la dapagliflozine et l’empagliflozine chez des insuffisants cardiaques (IC) symptomatiques à fraction d’éjection (FE) altérée. Dans ces deux essais, l’ajout de la gliflozine réduisait le critère de morbimortalité (décès CV, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) respectivement de 26 et de 25 %, sans signal risque particulier. Ce bénéfice était indépendant du statut métabolique et retrouvé dans la plupart des sous-groupes. Deuxième temps de cette saga des inhibiteurs du SGLT2 : l’arrivée d’un troisième acteur, la sotagliflozine (inhibiteur SGLT2 et SGLT1). L’essai SOLOIST-WHF a montré que ce médicament réduisait la survenue du critère de jugement composite de décès CV et d’hospitalisation pour IC par l’effet d’une baisse significative des hospitalisations pour IC chez des diabétiques hospitalisés pour décompensation cardiaque. L’analyse poolée de SOLOIST et SCORED (autres essais de prévention CV avec la sotagliflozine) suggère que cette molécule pourrait être bénéfique chez des IC à FE modérément réduite (40 à 50 %), voire normale > 50 %). Cette classe aurait-elle un intérêt dans l’IC à FE préservée ? Oui ! À la fin de l’été, l’empagliflozine était de nouveau mise à l’honneur dans l’essai EMPEROR- Preserved qui concernait des IC à FE préservée (près de 6 000 patients) randomisés selon un ratio 1:1 contre placebo pour évaluer l’impact de l’empagliflozine sur la morbimortalité de l’insuffisance cardiaque. Le résultat de cet essai à mis en émoi la communauté. En effet, la molécule réduisait de 21 % le critère combiné. Pour la première fois un médicament apportait un bénéfice à une population souvent délaissée, faute de preuve, les insuffisants cardiaques à fraction d’éjection préservée. Au-delà du bénéfice cardiovasculaire, on retrouve un effet néphroprotecteur. L’essai DAPACKD a montré cet effet néphroprotecteur, ce qui élargit aussi le possible développement de ces médicaments pour la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique (IRC).