Recanalisation d’occlusion iliaque de type TASC D - Intérêt du cathéter de réentrée Outback®

Pour pallier ces limites, divers systèmes dits de « réentrée » ont été développés et commercialisés. Parmi ceux-ci, le cathéter Outback® (Cordis), utilisé sous simple contrôle fluoroscopique, sur le principe d’un repère radio-opaque autorisant l’orientation d’une aiguille vers le site souhaité de la réentrée, permet le retour du guide dans la lumière artérielle dans plus de 90 % des cas, et de facto, le succès de l’angioplastie dans la foulée, comme dans l’observation que nous rapportons ci-après.   UNE LONGUE OCCLUSION DE L’ARTÈRE ILIAQUE GAUCHE, MAIS PAS QUE…   M. C. est un homme de 68 ans, polyartériel, se plaignant depuis de longs mois d’une claudication du membre inférieur gauche survenant pour une distance de marche inférieure à 100 mètres (stade Rutherford III), existant préalablement à la survenue d’un syndrome coronaire aigu (au décours duquel il a bénéficié d’angioplasties de lésions tritronculaires par abord radial), quelques semaines avant un bilan d’imagerie non invasive des artères des membres inférieurs. L’écho-Doppler, puis l’angioscanner (figures 1 et 2), mettent en évidence l’occlusion complète de l’ensemble de l’axe iliaque gauche, sans moignon proximal résiduel visible, avec reperméabilisation en regard de l’artère fémorale commune, sans anomalie d’aval, ainsi que l’occlusion (inattendue) de l’artère iliaque externe droite. Devant l’important retentissement fonctionnel et l’impact sur la qualité de vie des manifestations cliniques de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une décision de revascularisation, limitée (dans un premier temps, au-moins) aux atteintes du côté gauche est retenue. La coronaropathie associée, même stabilisée, oriente vers une solution de revascularisation mini-invasive, de type endovasculaire, retenue après obtention d’un consentement libre et éclairé du patient. QUELLE TECHNIQUE ENDOVASCULAIRE ?   Du fait de l’occlusion iliaque externe droite, l’opacification préthérapeutique est obtenue via un cathéter « queue de cochon » 4 F positionné à partir d’un abord huméral gauche et confirme les conclusions de l’angioscanner (figure 3). Un désilet long (Biotronik 100 cm 6 F) est placé par cet accès dans l’aorte terminale et une tentative de recanalisation intraluminale antérograde est réalisée – l’occlusion iliaque externe droite n’autorisant pas un accès fémoral droit. Celle-ci s’avère inefficace, aucun guide ne pénétrant, même partiellement, dans l’iliaque primitive. Dans ces conditions, une ponction (sous road-mapping) de l’artère fémorale commune gauche perméable est pratiquée et un désilet court 4 F est placé. Le choix initial se porte alors vers le franchissement volontairement intraluminal rétrograde de l’occlusion totale iliaque, au départ par un guide 0,018’’ Hi-Torque Connect™ Flex (Abbott), puis, devant l’échec de retour dans la lumière aortique, avec un guide 0,014’’ type Progress™ (Abbott), essai là encore infructueux et enfin, par un guide rigide hydrophile 0,035’’ droit (Terumo), toujours inefficace. Il est alors décidé de pratiquer une tentative de franchissement par navigation intentionnelle d’un guide dédié (0,035’’ petit J, Bolia, Terumo) dans l’espace sous-intimal ou extraluminal) avec l’objectif de retrouver la lumière aortique en regard ou très proche de l’origine de l’occlusion iliaque. La sensation tactile, bien connue des utilisateurs, – progression non « libre » du guide, sa forme (aspect de grande boucle ; figure 4, A), et surtout les contrôles angiographiques faits par voie haute – confirment la poursuite de sa progression (volontairement limitée) sous-intimale dans l’aorte basse (figure 4, B), sans récupération d’un trajet intraluminal propice à la poursuite de l’angioplastie. Le constat de cette impéritie conduit alors à justifier l’emploi d’un système mécanique de réentrée, en l’occurrence un cathéter Outback® Elite (Cordis) (figure 5). Un guide souple 0,014’’ (BM Abbott) est laissé en place dans l’espace sous-intimal aortique (son extrémité distale située environ 3 cm au-delà de l’origine de l’occlusion), permettant la progression du cathéter Outback® jusqu’au site souhaité de la réentrée. Le repère radio-opaque distal est alors positionné sous scopie de sorte qu’un aspect en L soit visualisé et dirigé vers la lumière artérielle, la petite branche du L étant dans l’axe de l’orifice de sortie d’une aiguille en nitinol, dont l’actionnement va permettre de traverser l’intima depuis l’espace sous-intimal vers la lumière du vaisseau (figure 6, A). Le basculement préalable du statif de rayons X dans une projection orthogonale a pour but de vérifier le bon positionnement du système, éventuellement modifiable grâce à une molette de réorientation (visualisation d’un aspect en T du repère), autorisant la sortie de l’aiguille, considérée comme idéalement placée (figure 6, B et C). Le guide 0,014’’, qui a été reculé d’environ 5 cm est repoussé dans l’aiguille et progresse alors librement dans l’aorte (figure 7, A à C). Le cathéter Outback® est ensuite retiré, substitué par un cathéter armé, type CXI® 0,018’’ (Cook Medical), pour mettre en place un guide plus rigide 0,018’’ (Steelcore™, Abbott), permettant l’inflation d’un cathéter à ballonnet (Armada™ Abbott) de 7 x 150 mm et, secondairement, l’implantation d’un stent autoexpansif nitinol de 7 x 150 mm (iVolution™ pro, IVascular). Un excellent résultat angiographique est immédiat (figure 8). Après 2 ans, le patient est toujours asymptomatique avec un stent perméable à l’écho-Doppler.   LE POINT SUR LA QUESTION   En 2000, le premier consensus transatlantique intersociétés ou TASC (TransAtlantic inter-Society Consensus) sur la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a établi pour les territoires sus et sous-inguinal, une liste de lésions anatomiques classées en 4 groupes en fonction de leur sévérité et de leur extension, et a attribué pour chacun d’eux une recommandation en termes de proposition de revascularisation, endovasculaire ou chirurgicale(1). Ainsi, concernant l’étage iliaque, l’association d’une occlusion de l’artère commune et externe sous-jacente est intégrée au groupe des lésions dites de « type TASC D », de sanction chirurgicale. De multiples publications secondaires vont faire évoluer la réflexion vis-à-vis des recommandations initiales, avec globalement une tendance prioritaire vers des solutions endovasculaires, même si le TASC II de 2007, réactualisé à la lumière de ces expériences, estime toujours que l’occlusion complète, iliaque primitive + externe, reste classée D et de ce fait toujours « chirurgicale »(2). La mise à niveau du TASC (TASC III) débutée dès 2010 et programmée pour une nouvelle publication en 2013 ne se fera jamais, un schisme irrémédiable s’étant produit entre les tenants d’une ligne radicale de « l’endovasculaire tous azimuts », – proposant schématiquement l’exclusivité de ce mode de revascularisation quelle que soit la sévérité anatomique des lésions, détaillé dans une version revisité du TASC II (TASC II b) en 2015(3),– et une frange que l’on qualifiera de plus conservatrice, représentée essentiellement par les sociétés savantes de chirurgie vasculaire. Ces dernières décideront d’établir leurs propres préconisations (exit la classification TASC), mises au goût du jour de façon commune avec l’European Society of Cardiology (ESC) dans un document de 2017(4), préconisant que la chirurgie traditionnelle demeure la méthode de choix chez les patients à faible comorbidités porteurs de lésions obstructives sévères aorto-iliaques et que l’endovasculaire soit privilégié chez ceux présentant une importante comorbidité. La figure 9 synthétise l’évolution temporelle des recommandations des différents TASC. L’occlusion de l’axe iliaque sur toute sa longueur est typiquement l’une des situations anatomiques où s’est cristallisé ce débat, avec pour les zélateurs contemporains de la revascularisation endovasculaire, l’argument de l’équivalence de sa réussite technique et de ses résultats tardifs comparée à la chirurgie. C. D. Leville et al.(5) dès 2006, affirment que pour les 89 patients traités pour une occlusion iliaque, le taux de succès technique global (91 %), ainsi que la perméabilité primaire (76 %) et secondaire (90 %) ne sont pas affectés par la classe TASC (D idem B et C), les patients TASC D nécessitant significativement plusieurs abords artériels comme condition de réussite. Plus tard, N. Myamoto et al.(6) confirmeront un taux comparable de succès technique de recanalisation entre les 71 patients avec des occlusions iliaques type TASC B (occlusion iliaque primitive ou externe) et les 31 sujets en catégorie TASC D (occlusion associée commune et externe homolatérale), respectivement de 89,6 % et 87,1 %, au prix d’une durée d’intervention significativement plus courte dans le 1er cas , d’un taux de complication non significativement différent ( 3,9 % vs 6,5 %) et d’un taux de perméabilité à 5 ans comparable (93 % vs 85 %).   L’approche moderne de la recanalisation endovasculaire Elle repose sur l’association assez systématique d’un double accès artériel, par ponction (sous échographie ou road-mapping) homolatérale de l’artère fémorale commune en regard de sa reprise habituelle en amont de la bifurcation, et un abord pour un accès antérograde qui peut être brachial (huméral ou radial gauche) ou fémoral controlatéral, surtout utile lorsqu’est authentifié la présence d’un moignon proximal de l’iliaque primitive occluse. L’existence de ce dernier incite à la tentative en première intention de la recanalisation intraluminale par voie antérograde, c’est-à-dire dans le sens du flux, par un ensemble cathéters 4 F préformés (type Berenstein, Cordis) lorsque que l’on vient du haut, ou de type Reuter 5 F (Merit Medical) en cas d’accès fémoral opposé, et d’un guide 0,018’’ à haut pouvoir de pénétration (grammage 15) ou hydrophile 0,035’’ droit stiff (Terumo). Dans un travail prospectif récent réalisé par V. Cvetic et al.(7), la réussite technique de recanalisation des 17 patients TASC D a nécessité un double abord fémoral dans 50 % des cas, sans différence significative en termes de perméabilité primaire entre la population globale (100 patients), et les classes TASC C et D, respectivement 75 % et 78 %. A. Million et al.(8) confirment l’intérêt de l’abord brachial, qui est proposé dans leur expérience, en seconde intention, c’est-à-dire devant l’insuccès de la recanalisation rétrograde privilégiée de première intention. Ainsi, dans leur travail prospectif de proposition d’un traitement endovasculaire des lésions iliaques de type C (69) et D (31), la tentative initiale par voie fémorale rétrograde se solde par une impossibilité pour 46 des 99 occlusions (45 %), 39 de ces 46 échecs étant « dans la foulée » revascularisés avec succès via l’abord brachial, permettant ainsi un taux de succès global de 93 %.   Une manœuvre pas toujours réalisable C’est le cas surtout en l’absence d’un « résidu » ostial perméable ou d’un appui parfois insuffisant, ce qui a été le cas pour notre patient. Néanmoins, lorsque le guide s’engage dans l’occlusion, son trajet demeure plus souvent intraluminal que lors des tentatives rétrogrades, et retrouve donc assez aisément la lumière fémorale commune. Pour nombre d’opérateurs, dans tous les cas la tentative de recanalisation est débutée par voie homolatérale rétrograde et délibérément intraluminale, ce qui malgré une volonté quasi obsessionnelle n’est pas toujours réalisable du fait du long trajet à traverser et a fortiori lorsqu’un moignon résiduel ostial n’est pas présent. L’essai de recanalisation s’effectue généralement à l’aide d’un guide 0,018’’ type Hi-Torque Connect™ Flex (Abbott) ou d’un guide hydrophile 0,035’’ droit, normal ou rigide « stiff » (Terumo), et éventuellement très précautionneusement via un guide 0,014’’ à haut pouvoir de pénétration type Progress™ 200T (Abbott).   La limite principale de la méthode C’est la difficulté à retrouver la vraie lumière aortique, le plus souvent car le guide s’engage préférentiellement vers un endroit donné dans l’espace sous-intimal et quitte donc la lumière native pour suivre un trajet devenu extraluminal, notamment en regard de zones de calcifications importantes offrant une résistance accrue à sa progression. L’étape suivante consiste alors à poursuivre de manière intentionnelle la progression du matériel en sous-intimal, selon la technique immortalisée par A. Bolia(9), la PIER technique (percutaneous intentional extraluminal recanalization), jusqu’à la récupération d’une bonne lumière aortique, avec le risque d’une progression extensive dans le mur aortique ; il faudra alors implanter des stents sur une longueur plus importante que prévu avec le danger d’une compromission illégitime de collatérales de dérivation, et au maximum d’échec. Même chez les opérateurs expérimentés, ces manœuvres manuelles de réentrée ne sont pas réellement contrôlées, et il demeure un petit côté irrationnel parce qu’elles sont néanmoins efficaces dans plus de 75 % des cas. Ce constat d’un taux incompressible de l’impossibilité technique à maîtriser une réentrée aussi proche que possible de l’origine de l’occlusion a conduit dès les années 2005 à développer des systèmes mécaniques dits de « réentrée » permettant de s’affranchir de la limitation sus-décrite et de proposer ainsi, en cas d’échec de recanalisation intraluminale ou extraluminale, voire en première intention, une technique de revascularisation extraluminale intentionnelle sûre et contrôlée, car supportée rationnellement par ces outils.   Les systèmes d’appoint Deux systèmes dédiés sont ainsi commercialisés et disponibles depuis 2005 : l’un fondé sur le contrôle par ultrasons intravasculaires de la zone de réentrée par une aiguille dont l’amplitude d’ouverture est également planifiable et qui nécessite donc une console de pilotage (système Pioneer, Philips Volcano), et l’autre, le cathéter Outback® Elite (Cordis), dont le principe est basé sur l’orientation de l’aiguille (en nitinol) de « ponction » de l’intima vers la lumière artérielle grâce à un simple et ingénieux repérage par rayons X d’un marqueur radio-opaque. Les deux systèmes induisant un surcoût significatif et initialement conçus pour un emploi dans les artères fémorales superficielles, ont vu leur utilisation s’étendre à l’étage iliaque, avec une efficacité et une sureté comparable dans les deux territoires, supérieure à 90 %, sans iatrogénie induite significative (2 % de complications induites par la procédure), le retour du guide dans la lumière après perforation de la membrane intimale permettant la poursuite de l’angioplastie par les moyens habituels (ballon et stent ou stenting direct, puis ballon). H. Al-Ameri et al.(10) montrent chez 20 des 21 cas où le système Pioneer a dû être utilisé pour échec de PIER, sa capacité à retrouver la vraie lumière dans 95 % des cas. D.L. Jacobs et al.(11) confirment que lorsque le système Pioneer a été actionné pour échec de recanalisation d’occlusion iliaque (34 % des 58 lésions initiales), la vraie lumière a pu être retrouvée dans tous les cas en regard de la cible désirée, et ce en routine, en moins de 3 minutes. E. Vuruskan et al.(12) montrent un succès de Outback® chez 95 % des 61 patients porteurs d’une occlusion iliaque (dont 10 TASC D), alors que M.S. Aslam et al.(13) objectivent, toutes localisations confondues d’occlusion artérielle, (majoritairement fémorales), 96 % de réentrées réussies avec Outback® et 1,9 % de complication. La supériorité de l’approche mécanique par rapport à l’approche manuelle à l’étage fémoral chez 53 patients porteurs de lésions TASC D a ainsi été confirmée dans le travail de R. Gandini et al.(14), puisque dans cette étude randomisée, la réentrée ciblée a pu être réalisée dans 100 % des cas du groupe Outback® (26 sujets), contre 42 % des 27 sujets du groupe « manuel ». P. Kitrou et al.(15) rapportent un taux de réentrées de 90 %, situées à 1,2 cm de distance du site anticipé et un taux de complications (mineures) de 4,3 %, chez 52 patients où le système a été actionné après l’impossibilité d’une recanalisation rétrograde (intra ou extraluminale ) d’occlusion iliaque (sans précision sur la classification TASC). Un avatar moins cher de ces systèmes sophistiqués, à savoir une simple aiguille de Colapinto, détournée de sa fonction originelle, – la biopsie hépatique par voie jugulaire ou le TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt) –, et orientée sous contrôle d’angiographie rotationnelle et de cone-beam CT a été proposé par H.L. Liang et al.(16) pour traiter 10 occlusions iliaques chroniques (dont 5 de type TASC D) après échec de recanalisation ; leur tentatives ont été couronnées de succès dans tous les cas. D.G. Kokkinidis et al.(17) ont publié en 2019 les conclusions sur les résultats immédiats et à 3 ans des approches respectives antérogrades et rétrogrades pour les 168 occlusions iliaques traitées (110 TASC B primitives, 52 TASC B externes, 26 TASC D), avec 100 % de réussite de la recanalisation. Cette dernière se faisait majoritairement par voie rétrograde (123/168 = 65 %, notamment pour les lésions de TASC D), avec la nécessité d’un outil de réentrée pour 34 % des sujets contre 10 % pour ceux recanalisés avec succès par voie antérograde et absence de différence à 3 ans en termes de perméabilité et de TLR (target lesion revascularization) pour les deux types d’abord. S. Abisi et al.(18) ont quant à eux privilégié le choix systématique de l’angioplastie sousintimale intentionnelle assistée par système de réentrée chez 48 patients (28 TASC C et 20 TASCD D) et ont confirmé un taux de perméabilité à 1 an de 89 % (2 échecs techniques, 5 réocclusions). B.L. Chen et al.(19) retrouvent ce type de (bons) résultats chez 121 patients avec occlusion iliaque (dont 35 % de TASC D), dont l’angioplastie sous-intimale intentionnelle a été tentée en première intention, puisque grevée d’un succès technique de 84 %, au prix de l’emploi d’un système de réentrée dans 14 % des cas et un taux de perméabilité secondaire à 3 ans de 80 %.