Le microcathéter coronaire - Pourquoi est-il devenu si indispensable ?

Le premier outil développé en support des procédures complexes a été le microcathéter Finecross® de la société Terumo qui a obtenu le marquage CE en 2008(2). LE MICROCATHÉTER SIMPLE LUMIÈRE Pourvu d’une monolumière compatible 0,014’’ coaxiale (système rapid exchange) compris entre 1,4 et 2,1 F (pour le tip ou extrémité distale), de conception différente selon les fabricants (polymère seul, tressage seul, tressage et coïls associés, etc.), le microcathéter simple lumière est l’outil indispensable de la procédure complexe. Il permet de faire avancer le guide tout en facilitant son contrôle, pour in fine, pouvoir mieux franchir la lésion. Il est aussi devenu la référence en cas d’échange de guides. L’exemple le plus courant et en même temps le plus démonstratif est son utilisation dans les procédures de Rotablator™ lorsque le RotaWire™ (guide spécifique de ce dispositif ; Boston Scientific) n’arrive pas à franchir la lésion calcifiée. Une vingtaine de produits sont mis à notre disposition (tableau) avec deux types de longueur : 135 ou 150 cm (indispensable aux procédures de CTO par voie rétrograde). Son avancée se fait soit par des mouvements de rotation horaire ou antihoraire selon le type, soit par poussée avec un point fixe sur le guide. C’est au paramédical aide opérateur qu’incombe sa préparation. En effet, s’il est important de bien flusher la lumière interne, l’idéal est de plonger cet outil dans un bac de sérum hépariné afin que son revêtement hydrophile soit au maximum activé. Enfin, si avec le microcathtéter l’injection d’iode et de médicament (tip injection) est possible, il permet aussi de gérer une perforation coronaire distale puisqu’il est le seul moyen d’acheminer des coïls pour stopper l'hémorragie. Ce dispositif ne cesse d’évoluer avec le développement de microcathéters angulés ou à angulation contrôlée, notamment pour l’accès à des branches latérales dans les lésions de bifurcation complexe. L’ÉVOLUTION VERS LA DOUBLE LUMIÈRE Le microcathéter double lumière est un système conçu pour faciliter la prise en charge des branches de bifurcation coronaire (l’année 2016 marque l’apparition de ce dispositif avec la commercialisation du cathéter FineDuo® (Terumo)(3). Ce produit est pourvu de deux lumières 0,014’’, l’une de type monorail et l’autre de type coaxial ; cette dernière se situe sur un port latéral à plusieurs millimètres de la distalité (ce port de sortie peut être repéré grâce à un marqueur radio opaque ; figure 1). L’intérêt du microcathéter double lumière réside dans l'augmentation du contrôle de l’orientation du guide par le port latéral pour le franchissement d’une branche de bifurcation difficilement accessible (figure 1A). Il sera aussi utilisé dans le refranchissement d’une branche latérale naissant avec un angle complexe à travers les mailles d’un stent (figure 1B). Dans les procédures de CTO, l’utilisation de cet outil facilite la prise en charge des occlusions situées au niveau des bifurcations, en permettant une augmentation de support par ancrage d’un guide dans une branche collatérale via le port latéral (figure 2). Il peut aussi simplifier la technique de réentrée grâce à ses deux ports lorsque le guide coronaire se retrouve en sous-intimal. UN MICROCATHÉTER NOUVELLE GÉNÉRATION Toujours à la recherche de nouvelles technologies, l’industrie développe de nouveaux microcathéters afin de rendre l’angioplastie coronaire encore plus performante. La société américaine IMDS (Interventional Medical Device Solutions) dont le matériel est distribué en France par la société Biotronik a mis au point le microcathéter ReCross qui a la particularité de posséder trois ports de sortie(4) (encadré). La société privée américaine Bridge Point Medical a développé le CrossBoss™, cathéter qui permet de créer une dissection sous-intimale sèche pour les procédures de CTO. Ce dispositif est à l’heure actuelle commercialisé par la société Boston Scientific. Avec une telle gamme de produits proposés par l’industrie, les paramédicaux de salle de cathétérisme interventionnel ont un rôle important à jouer pour aider les praticiens dans le choix et le fonctionnement du matériel. COMMENT RETIRER CE DISPOSITIF, TOUT EN SÉCURISANT LE GUIDE ? Il est difficile de bien mettre en avant ces outils sans en connaître les techniques de retrait (figure 3)(5). Le retrait peut se faire de trois manières. • Méthode de trapping par inflation d’un ballon de taille légèrement supérieure à la sortie du guiding (2,0 mm pour du 6 F, 2,5 mm pour du 7 F et 3,0 mm pour du 8 F), afin de bloquer ou piéger le guide. Une variante consiste à utiliser le cathéter TrapIT (Biotronik), système développé pour cette technique qui a la particularité de posséder une butée d’arrêt au niveau de la valve hémostatique, évitant ainsi toute exposition aux rayons X. Ce dispositif est compatible pour le même cathéter allant du 6 au 8 F. • Méthode avec une extension de guide (165 cm), allongeant le guide de 190 à 355 cm. • Méthode dite de « NANTO », réservée au microcathéter simple lumière, qui consiste à exercer une hyperpression dans la lumière du microcathéter, soit avec l’indéflateur, soit avec une seringue LuerLock.