MLCTO 2023

Cette édition a débuté par une nouveauté, une réunion inaugurale, suivie des 3 jours traditionnels de discussions et tips and tricks de la communauté CTO ainsi que les incontournables live cases des experts tirés au sort auparavant depuis la polyclinique Saint Georges (Nice), le Centre cardiothoracique de Monaco et l’Emory Heart and Vascular Center (Atlanta, États-Unis). Cette année encore, les live-in-thebox ont permis de retrouver les astuces et complications des procédures CTO.   LA RÉUNION INAUGURALE   Intitulée « Soyez plus ingénieux face à la symphonie des PCI complexes », cette édition 2023 du MLCTO a débuté par une réunion inaugurale (pre-meeting) marquée par des tips & tricks d’experts. Des techniques et outils afin de franchir les tortuosités aux outils avancés utilisés pendant les procédures de CTO, cette première demi-journée inédite a pu donner un avant-goût au congrès. • J.A. Fernandez a présenté l’impact et les complications des tortuosités et calcifications coronaires. Les techniques et les outils contemporains essentiels utilisés pendant les PCI complexes ont été décrits, en commençant par le choix de l’accès vasculaire ainsi que les différents cathéters guides. L’orateur a souligné l’importance de la bonne connaissance du matériel utilisé ainsi que les tailles et diamètres. Les différents outils (ballons, rotablators, lithotripsie, etc.) et les différentes étapes/techniques ont été présentés à l’aide de différents cas cliniques. Les ballons et endoprothèses ainsi que les techniques spéciales ont été revus (anchoring, branches mère-fille-petite-fille, guide piégé, BAT, etc.). • M. Kovacic a ensuite présenté ses astuces et sa boîte à outils pendant les procédures CTO. À l’aide de cas cliniques, il a précisé les différents types de guides qu’il utilise ainsi que leurs caractéristiques et il a fait le point sur les microcathéters et leur mode d’utilisation. • T. Santoso a souligné l’importance des extensions de guides dans les stratégies antérogrades et rétrogrades afin de faciliter l’engagement dans le vaisseau, le support et leur rôle dans les stratégies de dissection réentrée antérogrades (ADR). Il a également précisé leur rôle dans les stratégies rétrogrades. • A. Gomez a partagé son expérience du microcathéter Elong™ (APT Medical) à travers plusieurs cas cliniques illustrant ses atouts.   JOUR 1 Les fondamentaux ne changent pas   Session 1 • G. Gasparini a revu les bases des CTO ainsi que la prise en charge du patient : à partir d’images diagnostiques, il a présenté la base de toute procédure et l’importance de l’injection bilatérale ainsi que l’analyse de l’angiogramme et des éléments clés : la chappe proximale, la longueur de l’occlusion ainsi que les calcifications et tortuosités, la distalité du vaisseau et finalement la présence de collatérales interventionnelles (figure 1). Figure 1. Prise en charge du patient.   • A. Gagnor a précisé l’importance de l’angiogramme diagnostique, notamment des premières vues pour déterminer la chappe initiale et les collatérales. Il a également souligné l’importance d’une double injection. Il est essentiel d’avoir toutes les informations requises et les éléments clés pour les interventions coronaires percutanées (PCI) avant d’achever l’angiographie diagnostique. • La « boîte à outil » idéale de N. Boudou (figure 2). Figure 2. La boîte à outils idéale pour les PCI.   Pour débuter les PCI des CTO, commencer par le planning de la procédure, l’équipe et le temps requis.  N. Boudou a aussi souligné le rôle de l’imagerie intravasculaire pendant les procédures CTO ainsi que les dispositifs nécessaires au cas où des complications surviendraient (stents couverts, coïls, kit de péricardiocentèse).   LE CAS LIVE   Réalisé depuis la polyclinique Saint George (Nice) par G. Leibundgut et A. El Guindy, ce cas a montré l’importance des vues diagnostiques initiales puisque, ce qui était prévu au départ, une CTO de la coronaire droite, s’est avéré être une CTO d’une circonflexe dominante. Utilisant un cathéter guide EBU 4 en 7 F, un microcathéter Turnpike® LP de 135 cm (Teleflex) est avancé en antérograde ; un fil guide Fielder® XT-R (Asahi) n’a pu être avancé et se retrouve toujours dans les branches. Il est échangé contre un fil Gladius® EX (Asahi) qui ne retrouve pas le bon chemin et va en dehors de l’architecture du vaisseau. Un nouveau Fielder® XT-R trouve le chemin mais en extraplaque jusqu’à la chappe distale. Un fil guide Gaia® 3 (Asahi) est avancé afin de tenter la ponction distale. Entretemps, un débat a été lancé sur l’utilité de 2 vues orthogonales afin de s’assurer de la bonne direction des fils guides ou d’utiliser les knuckles. Le Gaia® n’a pu ponctionner distalement donnant lieu à une discussion autour de la stratégie à adopter. Une stratégie par dissection-réentrée antérograde aurait probablement moins de chance de succès, une stratégie rétrograde via l’IVA est donc envisagée en gardant en plan B une stratégie par parallel wiring. Un fil Sion® Black (Asahi) est introduit via la première septale, suivi d’un microcathéter Turnpike® LP, mais le guide n’a pas pu avancer par la technique du surfing et une tip injection visualise un trajet épicardique. Le microcathéter est échangé contre un Caravel® (Asahi) et le fil guide contre un Sion® (Asahi) qui franchit les tortuosités. Le Sion® est échangé contre un Gladius® EX afin de franchir la chappe distale en rétrograde. Une extension de guide TrapLiner® (Teleflex) est introduite par la voie antérograde, et un tip-in effectué. Un IVUS est réalisé montrant un trajet intra et extraplaque, et le cas est finalisé par la pose de stents Ultimaster Nagomi™ (Terumo) postdilatés par des ballons non compliants avec un excellent résultat final (figure 3). Figure 3. CTO de la circonflexe réalisée par G. Leibundgut et A. El Guindy par voie rétrograde.   Session 2 Elle était dédiée au wiring antérograde. • M. Sekiguchi a présenté la technique du 3D wiring qui améliorer le taux de succès. A. Nap précise les chances de succès par voie antérograde. ll souligne l’importance des caractéristiques de la CTO (J-CTO), des fils guide utilisés ainsi que leurs propriétés selon la CTO, et finalement les compétences et la formation des opérateurs. R. Shlofmitz a présenté l’imagerie intracoronaire pendant la procédure CTO ainsi que son utilité afin de diminuer les complications et d’améliorer le résultat final (figure 4). Figure 4. Présentation par A. Nap. A : succès des PCI de CTO par voie antérograde B : algorithme utilisé par la technique AWE (Antegrade Wire Escalation).   • D. Weilenmann et G. Sianos ont réalisé depuis le Centre cardiothoracique de Monaco une CTO de la coronaire droite avec une chappe proximale ambiguë. Les opérateurs ont opté pour une tentative de passage par antérograde en premier lieu, en introduisant une sonde IVUS depuis une branche de la coronaire droite afin de déterminer la chappe proximale. Un microcathéter double lumière ReCross (Biotronik) a été introduit, un fil guide Gladius® EX franchit le corps de l’occlusion puis un fil Sion® est introduit via le deuxième port. Un IVUS montre un trajet intra et extraplaque après prédilatation et stenting sous guidage de l’IVUS. Le résultat final est satisfaisant (figure 5). Figure 5. CTO de la coronaire droite.   • P. Agostoni et A. Øksnes réalisent depuis la polyclinique Saint George (Nice) une CTO de l’IVA stentée distalement, présentant une grosse diagonale juste en amont de la chappe proximale ambiguë. Les opérateurs optent pour une stratégie antérograde en premier lieu, utilisant un seul cathéter guide (EBU) depuis la radiale. Un Corsair® Pro XS de 135 cm (Asahi) est avancé ainsi qu’un fil guide Fielder® XT-R en protégeant la diagonale. Ne passant pas, le Fielder® XT-R est échangé pour un Gladius® suivi par un Gaia® 3 qui ponctionne la chappe proximale et franchit l’occlusion. Une imagerie intracoronaire par OCT montre une hyperplasie néointimale intrastent ; un cutting balloon est utilisé pour préparer la lésion intrastent suivi par une angioplastie à ballon à élution et 2 stents sont largués avec un excellent résultat final (figure 6). Figure 6. CTO de l’IVA.   Session 3 • E. Koifman et P. Knaapen ont réalisé depuis la polyclinique Saint George, une courte CTO de l’IVP ostiale présentant des collatérales ipsilatérales. Ils ont opté pour une stratégie antérograde sous contrôle de l’IVUS afin de ponctionner la chappe proximale. Un fil guide Fielder® XT-A (Asahi) n’a pas pu franchir la chappe proximale et a été échangé pour un UltimateBros® 3 (Asahi) qui lui a franchi le corps de l’occlusion, suivi d’un microcathéter Corsair® XS 135 cm. Après prédilatation, la discussion tournait autour la possibilité de ne pas stenter le segment, l’imagerie par IVUS montrant une dissection ainsi qu’un hématome. Un stenting de l’IVP et une angioplastie à ballon à élution ont été réalisés avec un résultat final satisfaisant. Ce cas a montré la simplicité de la CTO quand l’équipe est préparée aux différents scénarios possibles (figure 7). Figure 7. CTO de l’IVP.   Session 4 Cette session était dédiée à l’apprentissage et J. Spratt a revu le parcours d’apprentissage de la CTO. Il a souligné l’importance d’apprentissage par progression ainsi que la gestion du stress et la régulation des émotions pendant les procédures. P. Deharo a insisté ensuite sur l’importance de la formation continue de la CTO ainsi que le volume de procédures effectuées. L. Verreault-Julien a présenté son parcours pendant sa formation CHIP/CTO et E. Smith son parcours de formation CTO plus tard pendant sa carrière. • T. Hovasse et S. Rinfret ont réalisé depuis la Polyclinique Saint George une double CTO de l’IVA moyenne et de la circonflexe présentant des collatérales épicardiques tortueuses depuis la coronaire droite chez un patient à fraction d’éjection réduite. Les opérateurs ont choisi de traiter l’IVA par une stratégie antérograde par double voie radiale et système Rampart. Un fil guide Fielder® XT n’a pas pu franchir la chappe proximale et a été échangé contre un Gaia® 3 qui a franchi la chappe proximale mais pas le corps de l’occlusion. Un fil guide Gladius® MG (Asahi) est avancé dans le corps de l’occlusion mais bloque au niveau de la chappe distale. Il est échangé contre un fil Miracle® 12 (Asahi) en vue d’une stratégie de dissection-réentrée. Après une démonstration de préparation ainsi que de l’utilisation du ballon Stingray LP (Boston Scientific), la réentrée est réalisée par stick and swap. Un fil guide Pilot® 200 (Abbott) et un Gaia® 3 ne trouvent pas la lumière. Le ballon Stingray est retiré et les opérateurs optent pour une stratégie rétrograde via les septales mais finalement le patient devient assez agité et la procédure est stoppée et considérée comme une procédure d’investissement. Ce cas a souligné les étapes de l’algorithme CTO à suivre ainsi que les stratégies possibles.   JOUR 2 Les controverses et les complications   Session 1 Elle a débuté par un cas réalisé par R. Garbo et K. Alaswad depuis la polyclinique Saint George. • LES CAS LIVE • Il s’agissait d’une longue CTO de la coronaire droite présentant des collatérales ipsilatérales ainsi que des épicardiques depuis la diagonale, une chappe proximale ambiguë et une chappe distale située à la crux. Les opérateurs ont directement préféré une stratégie rétrograde via la collatérale épicardique : supporté par une extension de guide Guidion® (IMDS) ainsi qu’un microcathéter Turnpike® Spiral 135 cm (Teleflex), un fil guide Gladius® Mongo (Asahi) franchit la chappe proximale et forme un knuckle ; un deuxième fil guide Sion® Blue (Asahi) retrouve le premier formant encore un knuckle et est redirigé distalement. Un fil guide Suoh® 03 (Asahi) suivi par un microcathéter Turnpike® LP de 150 cm (Teleflex) franchit la collatérale épicardique rétrograde pendant que l’opérateur explique la technique BASE (balloon assisted subintimal entry). Le Suoh® est échangé contre un fil Sion® Blue avancé dans la branche postérolatérale et le microcathéter est retiré à l’aide d’un TrapIt (Biotronik). Un ballon (2,5 x 20 mm) est avancé via la collatérale épicardique et est inflaté à la crux ainsi qu’au niveau de l’IVP. Un microcathéter ReCross est avancé depuis la voie rétrograde permettant la visualisation de la chappe distale par une injection depuis sa deuxième lumière. Un fil guide Gladius® EX (Asahi) est avancé à travers le ReCross et une technique Reverse-CART est réalisée suivie par une technique de tip-in. Le microcatheter Turnpike® Spiral est avancé par voie antérograde vers l’IVP et échangé après l’introduction d’un Sion® Blue par un microcathéter double lumière Nhancer® (Biotronik) afin d’avancer un Sion® Blue vers la branche postérolatérale et enlever le matériel rétrograde. Un kissing balloon est effectué suivi du stenting par 3 stents Orsiro® (Biotronik) depuis l’IVP jusqu’à la coronaire droite proximale. Une imagerie intracoronaire par IVUS montre une lésion résiduelle dans l’IVP qui sera stentée ainsi qu’une malapposition des stents traitée par postdilatation avec un excellent résultat final (figure 8). Figure 8. CTO de la coronaire droite. Images par IVUS montrant la lésion serrée de l’IVP (à gauche) ainsi que la malopposition de stent (à droite).   • A. Avran et A. Kalyanasundaram depuis le Centre cardiothoracique de Monaco, traitent une longue CTO de la coronaire droite proximale calcifiée présentant une chappe proximale ambiguë ainsi que des collatérales provenant des septales. Les opérateurs débutent par une tentative d’AWE (antegrade wire escalation) par abords bi-fémoraux 7 F et un fil guide Gaia® 3 (Asahi) qui ne parvient pas à ponctionner la chappe proximale sans support. Une extension de guide Expressman™ 6 F (APT Medical) ainsi qu’un microcathéter Elong™ de 150 cm (APT Medical) sont utiles au Gaia® 3 afin de ponctionner la chappe mais ce dernier bloque au niveau du corps de l’occlusion. Le Gaia® 3 est échangé par un Gladius® MG (Asahi) qui formera un knuckle. Après discussion avec les participants autour de la meilleure stratégie envisageable à ce point, les opérateurs décident pour la voie rétrograde. Un fil guide Sion® Black (Asahi) franchit la septale ainsi que la chappe distale suivi d’un microcatheter Elong™ de 150 cm et par une technique de ReverseCART ; un Gladius® EX (Asahi) a été utilisé pour le rendez-vous. Un fil guide RG3 (Asahi) a été utilisé pour l’externalisation suivi de prédilatations étagées puis du stenting guidé par IVUS avec 2 stents Ultimaster Nagomi™ (Terumo) pour un résultat final excellent (figure 9). Figure 9. CTO de la coronaire droite.   • Débat W. Nicholson a défendu l’utilisation de l’IVUS en présentant les atouts de ce dernier : une meilleure expansion de stent et moins d’événements cliniques, résout l’ambiguïté de la chappe proximale ainsi qu’aide à rediriger le fil guide. Nicholson argumente aussi le fait du taux de complications inférieur en utilisant l’IVUS. P. Knappen en revanche présente l’importance de l’angiographie qui pourrait être suffisante afin de conclure un cas sans IVUS. Il présente les inconvénients de l’IVUS (interprétation assez difficile, guides plus gros, procédure plus longue ainsi que plus coûteuse). P. Knappen argumente l’utilité et l’importance des angioscanners coronaires en amont de la procédure.   Session 2 • W. Lombardi et M. Yamane ont réalisé un cas de longue CTO de la coronaire droite présentant des collatérales depuis les septales et une chappe proximale ambiguë ainsi qu’une bifurcation au niveau de la chappe distale. La double injection montre une courte occlusion non calcifiée. Utilisant le système Rampart (Rampart IC), les opérateurs se décident d’opter pour une stratégie AWE en premier lieu tout en gardant les stratégies ADR et rétrogrades en deuxième et troisième choix. Utilisant la nouvelle extension de guide LiquID® (Seigla Medical), un fil guide Gladius® MG (Asahi) franchit la chappe proximale mais franchit difficilement le corps de l’occlusion ; il est échangé pour un Gladius® (Asahi) qui retrouve la chappe distale et la franchit. W. Lombardi présente un de ses trucs et astuces : échanger le fil guide contre un Sion Blue® afin de déterminer si le fil guide est dans la lumière en prenant les branches. Après prédilatation, 2 stents ont été posés pour un excellent résultat final agiographique et par IVUS (figure 10). Figure 10. CTO de la coronaire droite.   • Débats • Le premier débat avait pour sujet « Rester intraplaque afin d’optimiser les résultats ». Selon A. El Guindy, rester intraplaque est plus physiologique : meilleure surface minimale et plus circulaire et les nouveaux outils permettent de rester dans la plaque. Il note le risque accru de complications avec les stratégies de dissection réentrée. Selon E. Smith, les lésions plus complexes auront besoin d’un passage extraplaque. De plus, la cicatrisation du vaisseau au long terme est la même par imagerie OCT. Il argumente que dans un ¼ des cas, un passage extraplaque aura lieu et ne pourrait être détecter que par IVUS. De plus, toute PCI présente le risque de perte de branches ainsi que d’être traumatique alors qu’une stratégie par dissection réentrée pourrait éventuellement être plus sûre qu’une stratégie rétrograde. • Le deuxième débat de la session s’est focalisé autour des collatérales épicardiques. M. Mc Entegart expose l’aspect technique des stratégies rétrogrades qui requièrent une grande expertise. Selon K. Mashayekhi, l’expertise ainsi que l’apprentissage se font par étapes et avec les nouveaux outils, il est plus facile de franchir les épicardiques tout en gardant les coils à portée de main.   Session 3 Elle débute par une présentation d’E. Wu sur la sécurité pendant les procédures CTO. Il existe un risque élevé d’occlusion de branches filles, et la technique du Reverse-CART au niveau du corps de la CTO ainsi que l’utilisation de microcathéters à double lumière afin de réengager les branches semble le meilleur choix. Il souligne le risque de perforations des collatérales et présente les différents scénarios pour arrêter la procédure (taux de radiation, volume de contraste, expertise, fatigue). E. Wu recommande finalement les procédures d’investissement en cas d’échec (figure 11). Figure 11. Algorithme global pour traiter les CTO.   • G. Olivecrona a énumérer les grands axes pour réduire les complications par voie rétrograde : l’indication de la stratégie rétrograde, l’expertise de l’opérateur et l’équipement disponible à sa portée. • J. Spratt et E. Brilakis depuis le Centre cardiothoracique de Monaco ont présentait une CTO de la marginale ayant une chappe proximale ambiguë. Un angioscanner coronaire montre une fracture de stent au niveau de la coronaire droite ainsi que la circonflexe ostiale (T-stenting). Le débat tourne autour de l’indication de désocclusion de la marginale. Une FFR de l’IVA était pathologique, et un IVUS de la coronaire droite montrait une fracture de stent malgré une FFR non pathologique. Une sonde IVUS n’a pas pu franchir la lésion vers la circonflexe malgré une prédilatation et une sous-expansion de stent depuis l’IVA. Les opérateurs ont décidé d’arrêter la procédure après traitement de l’IVA par des ballons à élution. Ce cas souligne l’importance de l’indication de désocclusion de la CTO.   Session 4 Elle était consacrée aux complications. • R. Diletti a présenté le cas d’une CTO de la coronaire droite ostiale compliquée par une perforation du segment ostial traitée par voie rétrograde et une technique de tip-in via des collatérales épicardiques. • K. Croce a présenté le cas d’une CTO de l’IVA chez un patient ponté, compliquée par une perforation de la jonction IVA-diagonale suite à une rotablation et une prédilatation au ballon NC, et traitée par la pose de deux stents couverts via les voies antérograde et rétrograde. • T. Rashid a présenté le cas d’une CTO de l’IVA compliquée par un stent piégé et manche cassé. Il surmonte la complication avec la technique du snare. Il présente également le cas d’une perforation de la coronaire droite ostiale pendant une procédure de CTO par voie rétrograde et compliquée par un stent couvert et un fil guide RG3 piégés. Il résout la complication par l’injection de gel d’hémostase et laissant une partie du fil guide RG3 en place. • I. Amar Santos a pointé le risque d’utiliser les mammaires internes gauches comme voie rétrograde pendant les procédures CTO. Il présente le cas d’une CTO de la coronaire droite chez un patient ponté chez qui une ischémie sévère a été provoquée en navigant dans la mammaire interne gauche. • E. Brilakis a présenté le cas d’un guide et de microcathéters piégés par voie rétrograde dans le cadre d’une CTO calcifiée de la coronaire droite après une tentative infructueuse par voie antérograde qui a requis une intervention chirurgicale. • C. Hanratty a présenté le cas d’une CTO d’une marginale avec des collatérales épicardiques depuis l’IVA traitée par un seul abord et compliquée par un stent délogé et piégé dans un stent implanté dans le tronc commun alors qu’un microcathéter se trouve dans l’IVA. Il surmonte la situation en retirant le microcathéter et en utilisant un microsnare sur le manche du stent. • R. Dautov a rappelé une complication en début de carrière : un patient ponté présentant une CTO de la coronaire droite compliquée par une perforation traitée par la pose d’un stent couvert. • B. Keuk Kim a présenté une perforation de la septale pendant une procédure CTO de la coronaire droite traitée par voie rétrograde résultant en un hématome du septum intraventriculaire. La perforation a été traitée de manière conservative et a disparu après 2 ans (échocardiogramme).   • LES CAS LIVE Le premier a été retransmis depuis l’Emory Heart and Vascular Center d’Atlanta et a été réalisé par D. Karmpaliotis et P. Sandesara. Il s’agissait d’une CTO de la circonflexe chez un patient ponté présentant des collatérales épicardiques depuis une coronaire droite désoccluse précédemment. Ils utilisent un fil guide Sion® (Asahi) pour naviguer dans les collatérales, et avancent un microcathéter Caravel® (Asahi), supporté par une extension de guide GuideLiner® (Teleflex). Le Sion® est échangé pour un Gaia® 2 (Asahi) afin de franchir la chappe distale et un fil guide Pilot® 200 (Abbott) franchit la chappe proximale suivi par un microcathéter Turnpike™ (Teleflex). Par la technique de tip-in, les opérateurs ont pu continuer en voie antérograde en avançant un microcathéter double lumière Sasuke® (Asahi) afin de protéger les branches marginales. Le résultat final était satisfaisant après la pose de stents depuis la circonflexe jusqu’au tronc commun ostial (figure 12). Figure 12. CTO de la circonflexe.   Ce cas réalisé par C. Thompson et W. Jaber depuis l’Emory Heart and Vascular Center concerne un patient ponté présentant une occlusion de son pontage mammaire interne gauche et de collatérales septales depuis le pontage veineux de la coronaire droite. Le plan était de traiter une occlusion intrastent de l’IVA. Par voie rétrograde via le pontage veineux de la coronaire droite et à l’aide d’une extension de guide, un fil guide Suoh® 03 (Asahi) retrouve les collatérales septales suivi par un microcathéter Corsair® Pro de 150 cm (Asahi). Entre temps, un fil guide Pilot® 200 (Abbott) retrouve le corps de l’occlusion par voie antérograde. Le patient commence à présenter une hypotension nécessitant l’introduction d’un support mécanique par Impella™. Malgré de nombreuses prédilatations aux ballons NC et une lithotripsie par Shockwave (Shockwave Medical), le flux de l’IVA ne peut être restauré. Une injection de contraste via un microcathéter double lumière Sasuke® (Asahi) montrera un lit d’aval de l’IVA bien malade ainsi qu’un trait de dissection. Les opérateurs prennent la décision de ballonner tout au long de l’IVA et d’interrompre la procédure la considérant comme une procédure d’investissement.   JOUR 3 Les indications de support mécanique pendant les procédures CTO   C’est M. Egred qui présente cette discussion. Il énumère les facteurs rendant une procédure complexe (anatomie, comorbidités ainsi que les équipements utilisés). L’utilisation du support mécanique a pour but de maintenir la tension artérielle et le débit cardiaque. Il présente un algorithme de suivi pour prendre la décision d’utilisation d’un support mécanique (figure 13). Figure 13. Algorithme en vue de l’utilisation d’un support mécanique.   • J. Escaned a présenté le cas d’une double CTO IVA et coronaire droite ainsi qu’une lésion du tronc commun chez un patient à fraction d’éjection réduite nécessitant un support mécanique. Il souligne l’importance du support dans certains cas. La procédure a été compliquée par un saignement depuis l’abord fémoral à 1 mois de la procédure, et a été traité par chirurgie vasculaire. • G. Sianos et Carlo Di Mario ont fait la revue de l’histoire des procédures CTO et S. Furkalo a présenté les défis rencontrés pendant la guerre en Ukraine. • M. Carlino a présenté la technique SAFER (subintimal antegrade fenestration reentry) qui consiste à créer des fenestrations depuis l’espace sous-intimal par inflation de ballons tout au long du corps de l’occlusion et de réavancer le guide dans les fenestrations afin de retrouver la lumière. Cette technique permet l’évacuation de l’hématome intramural, diminue la compression luminale et est plus prédictible vis-à-vis de la réentrée. Elle permet, de plus, la préservation des branches filles. • E. Brilakis a présenté le « planning » de la procédure CTO. Il recommande la planification au lieu ad-hoc de la procédure, le minimum d’interruption ( journée CTO), d’avoir les équipements requis ainsi que le personnel spécifique. Il souligne l’importance de prendre le temps et de revoir l’angiographie diagnostique ainsi que les éléments clés de la CTO (figure 14). Figure 14. Les 4 éléments clés de la CTO.   • LE CAS LIVE M. Ayoub et K. Mashayekhi ont réalisé depuis le Centre cardiothoracique de Monaco une CTO de la coronaire droite chez un patient ponté dont le greffon était occlus et présentant de grosses calcifications au niveau ostial. Les opérateurs ont modifié la plaque ostiale par rotablation et lithotripsie. Par la suite, les opérateurs ont opté une stratégie par voie rétrograde via les septales afin de traiter la CTO et préserver la bifurcation distale. Un fil guide Suoh® 03 (Asahi) franchit les collatérales et rejoint l’IVP suivi par un microcathéter Corsair® Pro (Asahi). Un fil guide Fielder XT-R franchit la chappe proximale et avance dans le corps de l’occlusion suivi par un microcathéter Corsair (Asahi). Le Suoh 03 est échangé pour un Fielder XT-R qui franchit la chappe distale mais bloque au niveau du corps de la CTO. Les opérateurs ont pu retirer ce dernier pour trouver que la partie distale a été détachée et le microcathéter rétrograde piégé. Les opérateurs ont avancé un microcathéter double lumière en antérograde et un Fielder® XT-R qui franchit vers l’IVP ; ils retirent le matériel rétrograde retrouvant la partie détachée du fil guide dans le tronc commun ; ils décident de ne pas traiter. Malheureusement en prédilatant par voie antérograde, une grande partie du fil guide se retrouve dans le cathéter guide et l’ostium disséqué. Les opérateurs ont finalement décidé d’arrêter la procédure à ce point.   Les cas sélectionnés des participants Au total, 8 cas intéressants ont été présentés et discutés avec un panel d’experts. K. Schwarz a décroché le meilleur cas élu, il s’agissait d’une CTO de la coronaire droite traitée par une stratégie rétrograde via les septales et une technique reverse-CART compliquée par un hématome compressant la coronaire distale. Après 2 mois de suivi, l’imagerie OCT montre un stent écrasé distalement ainsi qu’un écart entre les stents posés dans des régions anévrismales. L’édition 2024 se déroulera du 27 au 29 juin 2024 à Nice. Pour revoir les moments forts du MLCTO 2023 : https://academy.mlcto.com.