Points forts du ML CTO 2024 - Une 9e édition réussie

Àprès le coup d’envoi des directeurs de ce cours, le E. Brilakis a présenté une vue générale des registres et des études autour de la CTO, en soulignant l’écart de taux de réussite entre les centres à haut volume et ceux à faible volume. E. Brilakis a mis en avant la nécessité de réaliser des essais cliniques randomisés sur les résultats à long terme.   JOUR 1   Session 1 • C. Cosgrove a présenté son approche des cathéters guides et des voies d’accès. Elle a décrit son approche biradiale en soulignant les inconvénients de l’utilisation d’une voie d’accès radiale gauche chez les patients obèses. Elle recommande de maximiser le soutien en utilisant les cathéters guides appropriés et en tenant compte des voies d’accès et des calibres des guides en fonction de la stratégie envisagée. En outre, elle propose de séparer les systèmes à double connecteur et de suivre les niveaux d’ACT (activated clotting time) pendant la procédure. • G. Olivecrona a ensuite présenté son art de la manipulation des guides et des microcathéters pour l’AWE (antegrade wire escalation). Il a mis l’accent sur l’importance de toujours utiliser l’injection rétrograde lors des CTO-PCI, même en cas d’AWE. Il recommande de commencer par un guide polymère souple à pointe effilée (Fielder® XT-A, Asahi Intecc), puis de passer à un guide tapered (effilé) modérément rigide (famille Gaia, Asahi Intecc) pour la dirigeabilité. En dernière étape, il recommande de passer à des guides polymériques modérément rigides (Gladius™, Asahi Intecc ; Pilot™ 200, Abbott) pour les cibles moins définies, ainsi qu’à des guides effilés très rigides (Gaia Next™ 3RD, Confianza® Pro 12, A stato® Asahi Intecc ; Hornet™, Boston Scientific) pour les cibles définies. En outre, il a souligné la diminution progressive de la charge de l’extrémité du guide avec l’augmentation de la longueur d’extension à partir de l’extrémité du microcathéter. G. Olivecrona a exposé l’escalade/désescalade de guide suivie de l’avancement du microcathéter à travers les différentes parties de l’occlusion. Il a ensuite décrit la manipulation d’un guide Gaia™ à travers le corps de l’occlusion par rotation et déflexion longitudinale. Il a partagé ses conseils et astuces concernant l’escalade du guide selon le type de chappe proximale, grâce à une tentative rapide et un guide tapered souple avant d’escalader en cas de chappe proximale émoussée (blunt), particulièrement en présence de calcifications. Il a également souligné l’importance de l’utilisation du microcathéter apportant le plus de soutien ainsi que l’intérêt de sa rotation. • J. Khatri a continué d’exposer l’importance du parallel wiring en s’appuyant sur des exemples angiographiques. Il a, de plus, mis en avant l’importance de l’utilisation de microcathéters à double lumière pour l’escalade antérograde du guide, en présentant des cas où le guide était coincé derrière un stent précédemment implanté avec une resténose dans le stent ainsi que des lésions de novo. Le Dr Nicolas Boudou a appuyé cela, en présentant ensuite les différents microcathéters à double lumière disponibles ainsi que leur utilité pour maintenir la position d’un guide dans une branche tout en accédant à l’autre branche, ce qui permet d’augmenter la force de pénétration des guides et de faciliter le wiring (connexion) des branches latérales, particulièrement en présence d’une dissection.   LE CAS LIVE # 1   Il a été réalisé par C. Ungureanu et A. Hall depuis la polyclinique Saint George à Nice. Ils ont traité avec succès une longue CTO calcifiée de la CD (l’artère coronaire droite) présentant une chappe proximale effilée et des collatérales épicardiques ipsilatérales et controlatérales via une stratégie AWE planifiée. Par une approche biradiale 7 F, les opérateurs ont commencé par utiliser un guide Gladius™ monté sur un microcathéter ReCross (Biotronik) afin de gérer la chappe proximale. Malheureusement, le guide n’a pas pu avancer plus loin et s’est retrouvé en extraplaque, ce qui a conduit les opérateurs à utiliser un Gaia Next™ 3 en guide parallèle. Ce dernier a pu progresser dans le corps de la CTO et a été échangé contre un Gladius™ qui a trouvé un parcours extraplaque. En utilisant le ReCross, un autre guide, Gaia Next™ 3 a été avancé avec la technique du parallel wiring afin de trouver la chappe distale, sans succès. Les opérateurs sont passés à une stratégie rétrograde en utilisant un microcathéter Caravel® et un guide Suoh® 03 (Asahi) via la collatérale épicardique ipsilatérale et un Gaia Next™ 2 a pu franchir la chappe distale de manière rétrograde en terminant la procédure par la technique de Reverse CART et une PCI guidée par IVUS.   Session 2 Elle a été consacrée à la gestion des complications. • R. Garbo a présenté la gestion du matériel bloqué au cours de la procédure CTO en soulignant tout d’abord la prévalence de 1,5 % des complications. Son algorithme comprenait une technique de ballon piégé ainsi qu’une rupture contrôlée et un snaring des guides coincés : couper le manche et le télescopage, l’angioplastie par ballon et l’application d’une forte traction pour les microcathéters piégés ; piéger ou couper le manche et télescopage pour les ballons coincés ; la coupe du manche et le télescopage ou l’angioplastie par ballon dans le cas d’une fraise de rotablator piégée. Comme stratégie de sauvetage (bailout), il propose de piéger le guide sous les stents avant de recourir à la chirurgie. • B. Faurie a passé en revue la prise en charge de la tamponnade en insistant sur une vigilance importante sur l’extrémité distale du guide et sur le dimensionnement correct des ballons et/ou des stents. Il a présenté les différents outils disponibles, notamment le stent couvert, les coils et la graisse. Il a insisté sur le fait qu’il fallait drainer le péricarde avant d’injecter de la protamine.   LE CAS LIVE # 2   Il a été réalisé au Centre Cardio-Thoracique de Monaco par A. Øksnes et A. Avran. Il s’agissait d’une CTO de la circonflexe présentant une chappe proximale à la bifurcation de la marginale. Par une approche biradiale, et après identification de la chappe proximale à l’aide d’un guidage par IVUS à partir de la branche marginale, un guide Gladius™ EX monté sur un microcathéter Corsair® Pro XS (Asahi) et un TrapLiner® (Teleflex) pour limiter la formation d’hématomes, ont pu franchir la lésion dans la vraie lumière. Le cas s’achève par une PCI guidée par IVUS pour un excellent résultat final.   Session 3 • C’est M. Ayoub qui a abordé la question des microcathéters ayant du mal à avancer, allant des problèmes techniques (profil du microcathéter, extrémité endommagée ou au guide utilisé) à un mauvais support (taille du cathéter guide ou occlusion ostiale), aux problèmes anatomiques (calcifications sévères, anastomose de pontage ou stents). M. Ayoub a présenté des exemples concrets de cas afin d’illustrer la prise en charge des lésions non franchissables par l’angioplastie par ballon, la dissection et la technique des guides parallèles, ainsi que l’athérectomie par rotablator. • C. Zambakides a passé en revue la gestion de la chappe proximale ambiguë en revenant sur l’algorithme hybride de la CTO. • R. Diletti a présenté les techniques de modification du calcium pendant la CTO à travers différentes présentations de cas, y compris l’athérectomie orbitale ainsi que l’imagerie intracoronarienne. • T. Hovasse a ensuite passé en revue les données relatives à la CTO dans les maladies multivasculaires, montrant que la sur vie à 10 ans est similaire entre la CTO-PCI et la CTOCABG.   LE CAS LIVE # 3   Il a été réalisé par I. AmatSantos et K. Kearney depuis Nice. Les opérateurs se sont attaqués à une IVA diffusément athéromateuse présentant une CTO au niveau du segment moyen et une chappe dixstale au niveau d’une bifurcation. En utilisant un Fielder® XT-A pour franchir la chappe proximale et en passant à un Gaia Next™ 2, les opérateurs ont pu franchir vers la diagonale. Ensuite, à l’aide d’un microcathéter Sasuke™ (A sahi) à double lumière et d’un Fielder® XT-A, ils ont pu naviguer vers la partie distale de l’IVA. L’IVUS a montré une maladie diffuse du vaisseau impliquant l’ostium de l’IVA. La PCI sous guidage I V US a donné un excellent résultat final. Cas live 3. Session 4 Elle s’est concentrée sur la sécurité pendant une CTO-PCI. • A. Ladwiniec a souligné l’utilisation de ballons actifs afin de limiter la longueur du segment stenté, de préserver la physiologie artérielle, de permettre un remodelage positif ainsi que d’éviter les complications liées au stent et le traitement DAPT à long terme. • M. Ayoub a présenté les nouvelles technologies de ballons utilisés pour la modification de la plaque, y compris les ballons de scoring/cutting et les ballons à ultra haute pression. • R. Riley a ensuite présenté l’algorithme de traitement des lésions calcifiées en soulignant l’importance de l’imagerie intravasculaire.   JOUR 2   Cette journée a principalement été une présentation de Cas live. • M. Yamane a abordé la perspective asiatique du franchissement rétrograde des collatérales par un tracking. Il a souligné le risque accru de MACE lors de l’approche rétrograde. En outre, il a présenté les données relatives au taux de crossing élevé des guides Suoh® 03 et Sion® (Asahi) dans le cadre de stratégies rétrogrades. Il a partagé ses conseils et astuces pour le franchissement des guides en même temps qu’une injection contrôlée de produit de contraste et la rotation des guides en présentant des exemples angiographiques ; il a énuméré tout ce qu’il faut faire en cas de collatérales non franchissables par les microcathéters : il recommande de mettre le guide sous tension et torquer, ou l’ancrage des guides et, enfin, le changement de microcathéter. • E. Smith a présenté la perspective occidentale qui s’appuie sur la tâche que l’opérateur tente d’accomplir (saisir, manier, diriger ou conduire), la présence ou l’absence de résistance, le mouvement du guide et l’emplacement dans le CTO. Ce cadre dicterait donc la technologie/le guide que l’opérateur devrait utiliser. • S. Rinfret a présenté l’art du knuckling des guides, en commençant par la description des 3 familles de guides : polymère souple effilé (Fielder® X T), polymère plus rigide non effilé (Pilot™ 200, Gladius™ EX) et guide dédié au knuckle (Gladius™ MG) avec les comportements fondamentaux du guide étant le rolling knuckle (typique du Fielder® XT) et le traveling knuckle (typique du Gladius™ MG). Afin d’éviter les branches latérales, S. Rinfret suggère de former un gros knuckle à l’aide d’un guide polymère non effilé ou de rediriger le nœud. • G. Leibundgut a présenté son point de vue sur la manière de prévenir les complications au cours d’une procédure CTO, en commençant par l’utilisation d’une ponction fémorale guidée par ultrasons si une ponction radiale n’est pas possible, et les dispositifs de fermeture d’accès. Il recommande ensuite d’utiliser un cathéter guide ayant un support suffisent sans être trop agressif et de vérifier régulièrement les niveaux d’ACT. Il a également souligné l’importance de la planification préalable de la stratégie de la procédure ainsi que de la connaissance des outils et matériels disponibles. • M. Opolski a présenté la méthode occidentale de reconnexion rétrograde en utilisant la technique conventionnelle du Reverse CART par opposition à l’utilisation de l’imagerie intracoronaire pendant la technique de Reverse CART dirigée dès le début pour réaliser la connexion. • K. Ala swad a débat tu la connexion antérograde à partir de l’espace sous-intimal en utilisant le ballon Stingray™ (Boston Scientific) avec la technique ADR. Il a souligné l’utilisation de guides à pointe plus dures (Astato®) afin d’obtenir une réentrée dans les lésions calcifiées et a partagé ses conseils et astuces sur la façon de prévenir l’hématome sous-intimal en utilisant un guide occlusif ou un prolongateur de guide et en évitant de multiples tentatives de réorientation. Il a également présenté la technique STRAW (subintimal trans-catheter withdrawal) utilisée pour traiter les hématomes sous-intimaux.   LE CAS LIVE # 4   En direct de Nice, K. Mashayekhi et P. Hsien-Li Kao ont réalisé une recanalisation d’une longue occlusion de la CD présentant des collatérales septales et épicardiques. La principale stratégie adoptée a été une approche rétrograde, utilisant un microcathéter FineCross™ M3 (Terumo) et un Suoh® 03 capables de traverser la collatérale septale. Le Suoh® a été remplacé par un Gladius™ MG qui a rebondi dans une branche et a été remplacé par un Fielder® XT-A qui a pu traverser le corps de la CTO pour être finalement remplacé à nouveau par un Gladius™ MG qui a réussi à s’extérioriser dans l’aorte, mais le tip-in a été difficile à réaliser, ce qui a conduit les opérateurs à se tourner vers la technique de Reverse CART pour terminer la procédure avec succès par la pose d’un stent guidée par l’IVUS. Cas live 4. LE CAS LIVE # 5   Le deuxième cas de la journée a été réalisé par S. Rinfret et A. Nap depuis Monaco. Il s’agissait d’une courte CTO de l’IVA calcifiée présentant des collatérales septoseptales ainsi qu’une chappe bien définie, via un accès fémoral double ipsilatéral qui devait ensuite être fermé par deux dispositifs Perclose™ (Abbott). La stratégie initiale choisie était une AWE utilisant un microcathéter Turnpike® Spiral (Teleflex) et un Fielder® XT-A, sans succès. Ce dernier a été remplacé par une guide Gladius™ qui a progressé dans l’espace sous-intimal puis a été échangé contre un Gaia Next™ 2 et plus tard par un Gaia Next™ 3 qui n’était pas dans la vraie lumière. Les opérateurs ont remplacé le microcathéter par un autre à double lumière, et un Gaia Next™ 2 a été avancé parallèlement au premier qui ne n’arrivait pas à traverser l’occlusion. Les opérateurs ont modifié leur stratégie pour adopter une approche d’escalade septoseptale du guide en utilisant un microcathéter Turnpike® LP et un guide Suoh® 03 qui n’ont pas pu traverser la chappe distale, comme le guide Gladius™ MG, mais une tentative avec un guide Gaia Next™ 3 a été fructueuse. Un guide a été utilisé sur un Turnpike® Spiral LP et un Gladius™ MG antérograde a pu avancer dans la structure du vaisseau. Un Gladius™ EX a progressé de manière rétrograde en knuckle et a été échangé par un Fielder® XT-A pour mettre en place une technique Reverse CART et terminer la procédure par un Rotablator et un stenting guidé par IVUS.   LE CAS LIVE # 6   C’est L. Drogoul et K. Tammam qui ont réalisé le troisième cas de la journée en direct de Nice. Il s’agissait d’une longue CTO de la CD présentant une chappe ambiguë et calcifiée. Par une approche biradiale, les opérateurs ont effectué sans succès une courte tentative par voie antérograde en utilisant un microcathéter Elong™ (APT Medical) et un guide Gaia Next™ 3. Ils se sont rapidement tournés vers une approche rétrograde via une septale présentant un parcours épicardique en utilisant un Sion® Black d’abord monté sur un microcathéter Elong™ qui s’est bloqué au niveau de l’IVP. Le Sion® a été remplacé par un Fielder® XT-R en rétrograde et un Gladius™ en antérograde, mais la connexion n’a pas abouti. Les opérateurs ont finalement opté avec succès pour une technique Reverse CART et ont terminé la procédure par stenting sous guidage IVUS. Cas live 6. LE CAS LIVE # 7   A . Gagnor et E. Smith ont réalisé avec succès depuis Monaco une CTO-PCI d’une CD distale calcifiée et courbée par une approche antérograde utilisant un Fielder® XT-A suivi d’un Gaia Next™ 2 qui a rapidement traversé la CTO en terminant la procédure à l’aide de l’IVUS. Cas live 7. LE CAS LIVE # 8   W.B. Lombardi et D. Elison ont réalisé un cas en direct de Seattle impliquant une CTO de la CD post-CABG par une technique Reverse CART utilisant un Sion® Black à travers une septale et échangé pour un Gladius™ MG et finalement un Gladius™ MG antérograde avec succès, ce qui a permis à l’opérateur de terminer la procédure rapidement et avec succès.   JOUR 3   La dernière journée a été consacrée aux compétences en matière de gestion des complications. L. Ybarra a présenté la gestion de la perforation par les stents à spirale et les stents couverts. Grâce à un algorithme détaillé, il a passé en revue les différents stents couverts disponibles ainsi que les techniques possibles utilisées pour les poser (ping-pong ou cathéter à guide unique). De plus, il a passé en revue les conceptions des coils et, à l’aide d’une présentation de cas, a souligné la manière de les appliquer. S’appuyant sur des cas cliniques personnels, les orateurs ont par tagé leur expérience en abordant les différentes facettes de la CTO-PCI, particulièrement en mettant l’accent sur les cas compliqués.   LE CAS LIVE # 9   La conférence s’est achevée sur un cas live en direct de Monaco réalisé par les K. Alaswad et A. El Guindy. Il s’agissait d’une deuxième tentative sur une CTO de la CD longue et présentant une chappe proximale émoussée. Par une approche bifémorale, les opérateurs ont opté pour une technique antérograde en naviguant avec un Gladius™ EX monté sur un microcathéter Corsair® Pro en utilisant sans succès une technique de BASE latérale. Le guide a été échangé contre un Pilot™ 200, mais n’a pas beaucoup progressé. En utilisant un guide Sion® Black, les opérateurs ont pu traverser la septale de manière rétrograde. Le guide Sion® Black a été remplacé par un Gaia Next™ 3 pour ponctionner la chappe distale et à nouveau par un Gladius™ MG pour réaliser un knuckle rétrograde. Après de nombreuses tentatives, la connexion s’est faite avec succès par une technique Reverse CART, l’IVUS montrant un espace sous-intimal important. Les opérateurs ont terminé la procédure avec succès en obtenant un bon résultat angiographique final.