Préparation des lésions complexes : l’apport du ballon de scoring

Le principe du ballon de scoring repose sur la présence d'éléments protrusifs à la surface du ballon, qui lui permettent d’éviter de « glisser » à l’inflation. La pression exercée sur la paroi artérielle est par ailleurs plus uniforme et localisée que lors de l’utilisation de ballons classiques, permettant une modification plus importante de la plaque avec un gain sur la lumière artérielle résiduelle, tout en diminuant le risque de dissection. Par ailleurs, les éléments saillants du ballon viennent « strier » l’intima, ce qui pourrait favoriser le transfert et la rétention tissulaire du principe actif du ballon actif. Plusieurs compagnies proposent des ballons de scoring, qui diffèrent par la composition des éléments saillants, leur nombre et leur répartition le long du ballon.   CARACTÉRISTIQUES DU BALLON NSE ALPHATM   Le ballon de scoring NSE Alpha™ (figure 1, A) a la particularité d’avoir à sa surface trois éléments de scoring saillants et de forme triangulaire. Ceux-ci sont fixés uniquement à la partie distale et proximale du ballon (figure 1, B), pour assurer une bonne flexibilité du ballon. Pendant l’inflation, les éléments de scoring en polyamide se stabilisent, permettant ainsi une incision contrôlée de la plaque d’athérome (figure 1, C). Le ballon de scoring NSE Alpha™ bénéf icie d’un revêtement hydrophile et possède un bon profil de franchissement, ce qui permet son utilisation d’emblée dans la majorité des cas. Pour les lésions particulièrement serrées, calcifiées ou tortueuses, une première prédilatation avec un ballon conventionnel est parfois nécessaire pour faciliter le franchissement. Le ballon NSE Alpha™, commercialisé par B. Braun Medical, est disponible dans différents diamètres de 2,0 à 4,0 mm, uniquement en longueur de 13 mm. Le ballon a été conçu pour retrouver un bon profil après déflation, ce qui permet plusieurs utilisations lors d’une même procédure. Figure 1.   BALLON DE SCORING AVANT BALLON ACTIF   Dans le cadre de la resténose intrastent L’utilisation du ballon actif dans le traitement de la resténose intrastent figure en bonne place des recommandations de la Société européenne de cardiologie, avec un niveau de classe 1 et niveau de preuve A (Recommandations ESC 2018)(4). L’étude ISAR-DESIRE 4 publiée en 2017(2) suggère que la modification de l’intima induite par le ballon de scoring pourrait améliorer l’efficacité du ballon actif dans le traitement des resténoses intrastent actif.   Dans les lésions de novo L’angioplastie au ballon actif ou stentless strategy se développe, à la faveur de nombreuses études observationnelles et de l’étude randomisée BASKETSMALL 2, qui a montré la non-infériorité de l’utilisation du ballon actif SeQuent® Please (B. Braun) versus stent actif dans le traitement des lésions de novo des « petits » vaisseaux (diamètre < 3 mm)(5). D’autres essais multicentriques randomisés sont en cours pour valider cette stratégie, notamment dans les vaisseaux de plus gros calibres(6-9). L’étude PASSWORD(3), publiée en 2020, a montré la sécurité et l’efficacité de l’utilisation du ballon de scoring dans cette indication, avec un taux de TLR (target lesion failure) de 1,1 % à 9 mois, quels que soient le diamètre du vaisseau et le degré de calcification. Les recommandations japonaises de 2023 (consensus d’experts)(10) proposent un logigramme pour sélectionner les patients tirant particulièrement bénéfice d’une angioplastie au ballon actif et optimiser la préparation de la lésion. L’utilisation du scoring balloon y est recommandée (figure 2). Figure 2. Consensus d’experts japonais sur l’utilisation du ballon actif dans les lésions de novo.   NOTRE PRATIQUE   L’angioplastie au ballon actif représente environ 20 % des angioplasties réalisées dans notre centre et nous considérons le ballon actif comme un outil complémentaire, particulièrement utile lorsque le stenting n’est pas la solution idéale, avec les indications suivantes : • liées au patient : patient très jeune, à risque hémorragique ou sous traitement anticoagulant ; • liées à la lésion : lésions longues et/ou de petit diamètre, anatomie à risque de malapposition de stent, gestion des branches filles dans les bifurcations. Nous réalisons une prédilatation au ballon de scoring dans la majorité des cas, avec des inflations volontiers prolongées et progressives afin de diminuer le risque de dissection(11), qui peut compromettre l’utilisation du ballon actif.   CONCLUSION   • Le ballon de scoring permet une prédilatation efficace par incision contrôlée de la plaque d’athérome, avec moins de risque de glissement et de dissection par rapport à un ballon conventionnel. • Son utilisation pourrait améliorer l’efficacité du ballon actif en facilitant notamment une distribution homogène du principe actif.   Cas clinique Bifurcation Medina 1-1-1   ➜ Il s’agit d’une patiente de 62 ans, hospitalisée pour angor instable avec à la coronarographie une sténose serrée de l’IVA proximomoyenne et de l’ostium de la 1re diagonale (Medina 1-1-1), de beau calibre avec un lit d’aval étendu. Par ailleurs, il existe une lésion intermédiaire de l’artère coronaire droite moyenne avec FFR positive, dont l’angioplastie est prévue à distance. Une prédilatation au ballon NSE alpha™ 2,5 x 13 mm a été réalisée dans l’axe de la diagonale puis dans l’axe de l’IVA, avec une inflation très progressive jusqu’à 10 atm. Devant l’absence de dissection et de sténose résiduelle significative, 2 ballons actifs sont appliqués, SeQuent® Please NEO 2,5 x 25 mm dans l’axe de la diagonale puis SeQuent® Please NEO 2,5 x 15 mm dans l’axe de l’IVA, inflatés à 6 bars (photo 1, A-C). Le contrôle angiographique final retrouve un résultat satisfaisant, tout comme le contrôle réalisé 6 semaines plus tard, lors de l’angioplastie de l’artère coronaire droite (photo 2). Photo 1. Photo 2. Contrôle angiographique final (A) et à 6 semaines (B).