Prise en charge d’une perforation coronaire sur guide d’angioplastie - Utilisation du dispositif MVP™ Micro Plug Vasculaire (Medtronic)

Cas clinique Monsieur L., 90 ans, est hospitalisé pour une coronarographie suite à des douleurs thoraciques associées à des troubles de la repolarisation latérale, évoquant un angor crescendo. Le patient présente des antécédents d’ACFA paroxystique traitée depuis peu par rivaroxaban (Xarelto®, Bayer Healthcare) 20 mg. La coronarographie révèle une maladie coronaire bitronculaire avec une sténose serrée de l’IVA2 et une sténose significative de la circonflexe moyenne (figure 1). Il est décidé de traiter successivement l’artère circonflexe puis l’IVA2 par angioplastie avec un stent nu sur chaque site après prétraitement par 600 mg de clopidogrel (Plavix®, Sanofi) et sous 70 U/kg d’héparine non fractionnée, le traitement par rivaroxaban ayant été suspendu 48 heures avant la procédure. Figure 1. Sténose CX2. Un cathéter-guide EBU 3,5 Launcher 6 F (Medtronic) est positionné dans le tronc commun avec mise en place initiale d’un guide Runthrough˝ (Terumo) dans l’artère circonflexe. Au décours du geste, l’angiographie de contrôle révèle un tatouage péricardique (figure 2) lié à une perforation d’une branche distale de l’artère circonflexe induite par la manipulation du guide coronaire ayant malencontreusement « visité » cette artère. Le patient est très rapidement symptomatique et présente des douleurs thoraciques. L’hémodynamique reste stable, et l’échocardiographie réalisée en urgence ne révèle pas d’épanchement péricardique Figure 2. Perforation (type III selon Ellis) d’une petite branche distale de la CX. Quelle solution face à une perforation coronaire d’une petite artère ? Devant la persistance des symptômes et du saignement sur les différents contrôles angiographiques, alors qu’il n’est pas envisageable d’implanter un stent couvert, il est décidé de réaliser une fermeture de cette brèche à l’aide du dispositif MVP™ Micro Plug Vasculaire de Medtronic, système d’embolisation vasculaire à détachement mécanique. Technique de mise en place (figure 3) Figure 3. Largage du MVP™ Micro Plug. Le guide Runthrough˝ est immobilisé par la technique du trapping en gonflant un ballon de 2,0/12 dans le cathéter guide. Un microcathéter Rebar™ (Covidien), spécifique au dispositif, est monté sur le guide coronaire. Dès la sortie du guide du microcathéter permettant la réalisation d’un point fixe, le ballon de 2,0 est déflaté et retiré. Après positionnement du microcathéter au niveau de la branche artérielle perforée, le guide coronaire est retiré. Le dispositif MVP™ Micro Plug Vasculaire est alors introduit dans la branche artérielle par l’intermédiaire du microcathéter. Deux marqueurs (a et b) permettent de visualiser les extrémités du dispositif. Le largage définitif s’effectue par « dévissage anti-horaire » du guide de largage à l’aide du torqueur. On note que le dispositif est recapturable tant qu’il n’a pas été largué. Les contrôles angiographiques révèlent une occlusion de la branche artérielle (figure 4) et un arrêt complet du saignement. L’évolution clinique immédiate est favorable, la symptomatologie douloureuse régresse rapidement. L’IVA2 ayant pu être traitée durant la même procédure, les contrôles échographiques à distance n’ont pas révélé d’épanchement péricardique. Figure 4. Résultat angiographique après mise en place d’un mini-plug 1,5-3,0 qui montre l’occlusion de l’artère perforée. Conclusion  Les perforations coronaires sur guide d’angioplastie, de survenue exceptionnelle, sont des complications pouvant avoir des conséquences gravissimes sur l’hémodynamique du patient. Cette survenue est notamment majorée par l’utilisation de guides polymériques et/ou hydrophiles, comme pour ce cas clinique, ou davantage « agressifs » lors d’angioplasties complexes, notamment lors de procédures de désobstruction d’occlusions coronaires chroniques. Le dispositif MVP™ Micro Plug Vasculaire de Medtronic est un dispositif facilement utilisable et peut constituer une alternative aux coïls. Existant en 3 tailles différentes (tableau), cet outil peut être utilisé tant en cardiologie interventionnelle que pour les procédures d’angioplastie périphérique puisqu’il est capable d’emboliser des artères allant de 1,5 à 7 mm.