Réalisation d’un pontage poplité par voie endovasculaire exclusive après échec de revascularisation avec la technique sub-intimale

Lorsque l’on revascularise des occlusions longues, on peut être confronté à des calcifications importantes non franchissables, qui peuvent aboutir à la perforation du vaisseau. Si le patient a bénéficié d’un pontage préalable (fémoropoplité ou fémorotibial), en cas de thrombose à celui-ci, il est nécessaire de réaliser un geste de sauvetage du membre par recanalisation des axes natifs, souvent avec une technique sub-intimale. En cas de thrombose de pontage, la recanalisation de l’artère native peut être impossible dans deux situations supplémentaires par rapport à un patient jamais opéré : - ligature chirurgicale de l’artère native ; - fibrose dans la région péri anastomotique.   Les taux d’occlusion de pontages fémoropoplités ou fémorotibiaux sont reportés de 5 à 20 % à 30 jours postchirurgie. Les taux d’occlusion de pontages veineux sont reportés de 20 à 30 % à 5 ans. Il est reporté dans la littérature que 10 % des amputations majeures sont réalisées dans le cadre d’un échec de revascularisation chirurgicale sous-inguinale. La thrombose d’un pontage requiert un traitement rapide qui peut être une thrombectomie ou l’injection d’agents thrombolytiques dans le pontage occlus, mais les résultats sont insatisfaisants. Il semblerait que la meilleure solution en termes de perméabilité soit la réalisation d’un second pontage mais les taux de perméabilité d’un second pontage restent tout de même inférieurs au premier pontage.   Pour ces raisons, le traitement endovasculaire des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs constitue désormais le traitement de premier choix pour les revascularisations des membres inférieurs chez les patients en ischémie critique.  Cas clinique Il s’agit d’un patient âgé de 65 ans, qui souffre d’un ulcère étendu hyperalgique du membre inférieur droit évoluant depuis août 2013, sur un terrain diabétique et avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère. Il avait bénéficié d’angioplasties itératives fémorales superficielles puis de deux pontages (pontage fémoropoplité en veine, puis pontage fémorotibial en prothèse). Toutes ces procédures se sont occluses et ont laissé le patient en ischémie critique chronique (figures 1 et 2). L’absence d’option chirurgicale chez ce patient, et la gravité clinique, ont conduit à proposer lors d’un staff pluridisciplinaire de médecine vasculaire une nouvelle tentative de recanalisation fémoropoplitée des artères natives.   Figure 1. Jambe et pied au moment de l’admission dans le Service de médecine vasculaire. Figure 2. Surinfection secondaire de l’ulcère avec exposition tendineuse depuis début janvier 2014.   La procédure a été réalisée en salle d’angiographie par deux radiologues interventionnels, sous anesthésie locale et sédation modérée. Il a été effectué une ponction fémorale antérograde homolatérale avec mise en place d’un introducteur 6 F.   • L’artériographie montrait une occlusion de la fémorale superficielle au tiers proximal avec un relais court au Hunter. L’artère poplitée était occluse jusqu’à sa distalité, avec comme axe de jambe direct jusqu’au pied, l’artère tibiale postérieure, l’artère tibiale antérieure étant occluse au tiers distal et l’artère péronière très grêle (figure 3). Il a été injecté 4 000 UI d’héparine IV.   Figure 3. Artériographie préprocédure.   • Une fois le moignon de la fémorale superficielle cathétérisé, il a été réalisé une recanalisation avec technique sub-intimale en utilisant une sonde KMP (Cook Medical) et un guide hydrophile 0,035 Glidewire® (Terumo) (figure 4).   Figure 4. Recanalisation sub-intimale de l’artère fémorale superficielle.   • La recanalisation a été poursuivie jusqu’au niveau poplité et le guide ne pouvait plus progresser au niveau d’une probable ligature de l’artère native (figure 5). Face à cet obstacle, l’adaptation stratégique a été de réaliser une ponction rétrograde de l’artère tibiale antérieure avec un kit de microponction 4 F (Cook Medical) pour essayer de recanaliser par voie rétrograde l’artère poplitée. Cette artère n’était pas cathétérisable par voie basse car on se retrouvait avec les sondes toujours dans le pontage occlus fémoropoplité (figure 6).   Figure 5. La sonde et le guide ne progressent plus, probablement en rapport avec une ligature chirurgicale de l’artère. Figure 6. Le guide allait toujours dans le pontage chirurgical occlus, donc impossibilité de cathétérisme de l’artère poplitée.   • Compte tenu de l’impasse thérapeutique, il a été décidé d’effectuer une effraction volontaire de l’artère poplitée par voie antérograde, puis une fois en périvasculaire il a été injecté 5 cc de xylocaïne 2 %. • Pour atteindre l’espace périvasculaire du côté distal, l’abord tibial antérieur a été choisi en utilisant un introducteur 4 F. puis une ponction a partir de l’artère poplitée a été effectuée pour arriver dans l’espace périvasculaire. Cette ponction a été faite avec une aiguille de ponction transseptale longue (78 cm, BRK transseptal needle, St Jude) (figure 7).   Figure 7. L’aiguille de ponction transseptale a été insérée par l’abord tibial antérieur et dans cette image, le point de sortie de l’aiguille de l’artère est visible.   Le guide proximal et le guide distal se retrouvent enfin dans l’espace périvasculaire dans la loge poplitée. Le guide distal a ensuite été recapturé par la sonde proximale dans l’espace périvasculaire à l’aide d’un lasso de 10 mm (goose neck, COVIDIEN), (figure 8).   Figure 8. On voit le lasso introduit du côté proximal qui récupère le guide venant de la tibiale antérieure.   • À ce stade, la continuité entre l’artère fémorale et la poplitée basse était obtenue. Deux stents couverts de 6 mm de diamètre type Fluency® (Bard) ont alors été déployés dans la portion extravasculaire et ont été positionnés par voie percutanée sans introducteur afin de ne pas être trop invasifs sur la fémorale commune (figure 9). La fémorale superficielle a été stentée dans sa portion occluse avec deux stents en nitinol autoexpansibles. L’introducteur distal a été enlevé et une compression maintenue 10 min pour hémostase.   Figure 9. Couverture des 6 cm de parcours extavasculaire par les stents couverts autoexpansibles.   • Le contrôle angiographique final a montré que l’artère fémorale native était perméable avec un pontage de 6 cm de longueur, réalisé avec technique endovasculaire exclusive (figure 10). La procédure a été terminée par la mise en place d’un système de fermeture percutané type Angio- Seal™ 6 F (St Jude). La figure 11 montre l’aspect de l’ulcère 4 jours après le geste de revascularisation.    Figure 10. Contrôle angiographique final. Figure 11. Aspect de la plaie 4 jours après revascularisation. Conclusion  Le cas décrit montre que la création d’un pontage par voie endovasculaire exclusive est réalisable en cas d’échec de recanalisation fémoropoplitée avec technique sub-intimale. Cette nouvelle technique qui n’a jamais été décrite dans la littérature à notre connaissance, permet d’augmenter le taux de succès des recanalisations complexes. Ainsi, quand une lésion n’est pas franchissable avec les techniques habituelles, on peut dans les cas d’ischémie critique chronique sévère, tenter une procédure extra-anatomique intentionnelle.