Rencontres TUC-GIHP-GACI 2023

Session 1   Traitement des bifurcations   La technique du provisionnal stenting Nicolas Meneveau a présenté un résumé du dernier consensus de l’European Bifurcation Club de 2022 sur la technique du provisionnal stenting. Cette technique d’angioplastie qui peut sembler simple, comporte en réalité de nombreux pièges à chacune des étapes qu’il faut bien connaître afin de les anticiper. • Lors de l’étape de mise en place des guides – Privilégier la mise en place du guide dans la branche la plus difficile d’accès en premier, pour éviter d’entremêler les guides lors de la manipulation du second guide. – Connaître les techniques d’accès difficile aux branches filles avec lésions complexes (pullback, reverse wiring, microcathéter angulé ou double lumière, guides hydrophiles de CTO, prédilatation/athérectomie de la branche mère). • Lors de l’étape de préparation de la lésion – Ne pas hésiter à recourir à l’imagerie endocoronaire (IVUS/ OCT) en cas de calcifications coronaires pour bien évaluer leur extension circulaire, leur profondeur et leur longueur afin d’ajuster au mieux la stratégie de préparation de la lésion. – Se poser la question de la prédilatation éventuelle de la branche fille avant stenting en fonction de la présence d’au moins un des critères suivants : sténose > 90 %, longueur > 10 mm, calcification et/ou angulation importante. • Lors de l’étape du stenting – Le diamètre du stent est défini par le diamètre de la branche mère distale. La longueur du stent doit couvrir l’ensemble de la lésion avec au minimum 6 à 8 mm en amont de la bifurcation afin d’avoir une longueur de maille suffisante pour réaliser le POT (proximal optimisation technique) avec un ballon court au diamètre de la branche mère proximale. – Afin d’éviter l’occlusion de la branche collatérale au moment de l’implantation du stent, il est recommandé de mettre un guide de protection dans la branche fille, et si besoin, préparer au ballon une lésion ostiale et ne pas surdimensionner le stent au moment du déploiement. – En cas de probabilité élevée de « perdre » la branche fille, la technique du ballon piégé peut être utilisée, jailed balloon technique, qui consiste à mettre un petit ballon (1,5 à 2,0 mm de diamètre) dans la branche fille, de façon préventive, avant le déploiement du stent dans la branche mère. En fonction du résultat après stenting de la branche mère, l’inflation de ce ballon piégé à l’ostium de la branche fille sera ou non nécessaire, puis il sera retiré avant de réaliser le POT dans la branche mère. • Lors du POT Il est important de placer le ballon au niveau de la carène avec la branche fille et si nécessaire faire une seconde inflation avec le ballon plus proximal, pour être sûr d’avoir apposé les mailles proximales du stent. Si cette étape est mal réalisée, cela expose au risque de passage de guide sous les mailles du stent, à une déformation lors de passage de ballon pour les étapes suivantes (kissing, etc.) et à une malapposition des mailles proximales du stent.   La compression longitudinale du stent par le cathéter guide ou par une extension de cathéter est une complication qu’il faut savoir prévenir puisqu’elle peut survenir à tout moment en cas de mauvaise manipulation, particulièrement lors du retrait de guides trappés ou de ballons mal dégonflés. En cas de doute sur une déformation du stent, il ne faut pas hésiter à faire une imagerie de rehaussement angiographique voire une imagerie endocoronaire. Enfin, en cas de sténose significative à l’ostium de la branche fille après provisionnal stenting de la branche mère, l’évaluation par FFR a démontré une meilleure discrimination des lésions justifiant d’un traitement complémentaire, comparé au seul aspect angiographique et même à l’imagerie endocoronaire. Cette évaluation fonctionnelle des sténoses ostiales résiduelles peut ainsi permettre de s’affranchir de techniques de bifurcations complexes à 2 stents.   Quelle stratégie devant une lésion de bifurcation 1,1,1 ? Pascal Motreff nous a proposé son choix de stratégie devant une lésion de bifurcation 1,1,1. Il nous a rappelé que le provisional stenting s’est imposé comme le choix de référence, mais que certaines lésions complexes telles les vraies bifurcations 1,1,1 pouvaient mériter une stratégie à 2 stents. Néanmoins, quelle que soit la technique, l’angioplastie doit être proposée chez un patient parfaitement préparé par une double antiagrégation plaquettaire et certainement pas ad hoc. Il est essentiel de bien connaître les propriétés d’expansion de chaque stent et de chaque plateforme. Une bonne connaissance des différentes techniques est indispensable et la notion de disparité de calibre des branches est susceptible d’infléchir la stratégie. À calibre égal, il est recommandé de privilégier la branche la plus angulée pour le 1er stent. Il est essentiel de bien réaliser son POT et de terminer par un kissing balloon en cas de stratégie à 2 stents. La technique en T (TAP technique) est préférée au DKcrush qui nécessite une courbe d’apprentissage et une réalisation très méticuleuse ; ce dernier sera choisi si la branche fille présente une sténose > 70 % avec un angle fermé < 70°.   La technique du DK Crush Grégoire Rangé nous a rappelé que le DK Crush pouvait être une technique plus simple qu’il n’y paraît, singulièrement dans les lésions du tronc commun complexe. Ses avantages sont une meilleure couverture de l’ostium de la branche fille avec moins de resténose, un risque moins limité d’occlusion de la branche fille par rapport aux autres techniques à 2 stents et moins de risque de compaction du stent proximal sur les lésions du tronc commun car il n’y a pas de piégeage de guide. Néanmoins, cette technique est plus longue, elle est plus facile à réaliser en 7 F avec deux opérateurs, et elle est plus consommatrice de produit de contraste. La lésion doit être parfaitement préparée, le POT après l’implantation du stent dans la branche fille doit bien être fait au diamètre de la branche principale afin de bien « crusher » la partie proximale du stent, avec ensuite un refranchissement, si possible dans la maille proximale suivi d’un kissing balloon. Le choix des stents est lui aussi essentiel en privilégiant les mailes fines de 80 μm. Le kissing final est obligatoire et suivi d’un dernier POT.   Session 2   La fermeture du foramen ovale perméable   Trois questions ont été posées à 3 experts.   À qui proposer une fermeture de FOP ? (Antoine Gommeaux) La fermeture percutanée de FOP est devenue fréquente depuis 2017 et concerne avant tout, pour plus de 3 500 patients/an, un traitement préventif de la récidive d’AVC cryptogénique, une petite proportion de fermeture concernant des patients hypoxiques voire présentant une platypnée-orthodéoxie. La décision de fermeture après réalisation d’une ETO s’appuiera sur des éléments cliniques (score Rope) et des éléments anatomiques (score Pascal). Elle ne nécessite pas de circulation extracorporelle (CEC) dans l’établissement et passe par un apprentissage d’environ 20 procédures et une activité annuelle d’au moins 15 patients. Cette procédure simple concerne environ 105 centres français ; elle est décidée après un staff neurocardiologique. Un registre national parait nécessaire pour l’évaluation des pratiques médicales et leurs résultats.   La procédure de fermeture de FOP (Benoît Gérardin) L’objectif de la fermeture de FOP est de supprimer complètement le shunt intermittent droit gauche au travers du FOP sans avoir de complication per et postprocédurale. Chaque équipe, suivant son expertise, pratiquera la fermeture de FOP accompagnée ou non d’une ETO, d’une micro-ETO, d’une échocardiographie intracardiaque ou d’une échocardiographie transthoracique (ETT). La réalisation soigneuse de chacune des étapes de la fermeture de FOP est le garant du succès de la procédure sans complication. Elle comporte : – la ponction veineuse fémorale droite volontiers échoguidée, – une antibioprophylaxie perprocédurale (céphalosporine en l’absence d’allergie), – une anticoagulation perprocédurale (héparine 70 à 100 UI/kg), – la purge soigneuse de la prothèse de fermeture dans son système de chargement, – le chargement sous l’eau de la prothèse dans son introducteur, – Le largage de la prothèse après un contrôle soigneux de son positionnement et sa stabilité, – Le contrôle de l’accès fémoral postprocédure. L’ordonnance de sortie comporte : – une double antiagrégation plaquettaire (aspirine/clopidogrel) pendant 3 mois, – puis une mono antiagrégation jusqu’à 6 mois dans la platypnée-orthodéoxie et au long cours (5 ans voire « à vie ») dans la prévention de l’AVC ischémique, – les recommandations pour la prévention de l’endocardite d’Osler pendant 6 mois.   Existe-t-il des complications et quel suivi ? (Pierre Aubry) Comme tout acte interventionnel, la fermeture du FOP peut comporter des complications procédurales. Les plus fréquentes (environ 1/100) concernent l’abord veineux fémoral (saignement). Des complications cardiaques plus rares (environ 1/1 000) peuvent survenir (tamponnade, embolie gazeuse, embolisation de prothèse). Le décès lié à la procédure reste exceptionnel. Un trouble du rythme supraventriculaire peut être observé (environ 5/100 avec symptômes) dans les premières semaines après implantation et sans caractère récidivant par la suite. Le suivi consiste essentiellement à vérifier l’absence de shunt résiduel par un échocardiogramme avec un test aux bulles à 6-12 mois après l’implantation.   Session 3   La physiologie coronaire   Cette session a permis de faire le point sur certains outils actuels et futurs.   La mesure de la microcirculation Gilles Baronne-Rochette a abordé ces nouveaux outils de mesure de la microcirculation. De nombreux index ont été développés pour explorer le compartiment épicardique et microcirculatoire. Si pour l’exploration de l’étage épicardique, plusieurs index sont disponibles (FFR, iFR, QFR), en pratique clinique, pour la microcirculation ce sont finalement les index adoptant la thermodilution qui peuvent être utilisés avec la mesure de la réserve coronaire (CFR) et l’index de résistance microcirculatoire (IMR). Il faut en effet noter que les mesures en Doppler souffrent pour l’instant d’une technologie trop contraignante avec des mesures de mauvaise qualité dans 30 % des cas et un guide peu maniable d’où l’arrêt pour l’instant de la commercialisation de ce dispositif. L’utilisation de ces outils de mesures de la microcirculation voit deux applications en pratique clinique. La première concerne le diagnostic des angines microvasculaires chez les patients avec angor/ischémie sans sténose coronaire significative (A/INOCA) et le traitement de la maladie avec des bénéfices importants sur la qualité de vie. La deuxième application reste encore du domaine de la recherche avec l’utilisation de l’IMR pour identifier une population plus à risque d’événements qui nécessiterait une médecine personnalisée dans le cadre du syndrome coronarien chronique et aigu. Le domaine de l’évaluation de la maladie coronaire est en perpétuelle évolution et l’on peut se demander si cette dernière se fera vers des index de microcirculation moins variables et plus reproductibles que l’IMR tel que le micro-vascular resistance reserve (MRR) qui nécessite l’utilisation des guides pression/thermodilution (Abbott Vascular), un logiciel dédié (Coroventis) et un microcathéter d’injection spécial (Hexacath) ou bien vers une évaluation plus simple avec IMR dérivé de l’angiographie (Medis Medical Imaging).     La FFR virtuelle Alain Tavildari a abordé la FFR virtuelle et sa place actuelle. Les recommandations de l’ESC 2019, nous imposent d’apporter la preuve de l’ischémie avant toute angioplastie hors syndrome coronarien aigu. Cependant, d’après France PCI, près de 45 % des angioplasties n’ont pas d’ischémie documentée en amont. La FFR devrait donc être utilisée dans ces cas-là. Pourtant le taux d’utilisation de la FFR n’est que de 11 % en France. Les raisons de cette sous-utilisation, sont l’allongement du temps de procédure, la conversion en 5 ou 6 F, le risque lié au franchissement d’un guide et celui lié à l’utilisation de l’adénosine, etc. « Avoir le beurre et l’argent du beurre » ou comment bénéficier des renseignements de la FFR, sans les inconvénients de la FFR. Ceci est obtenu grâce à la FFR virtuelle (QFR ou vFFR) qui simule le flux sanguin à partir d’une modélisation volumique de l’arbre coronaire d’après deux incidences angiographiques perpendiculaires. En moins de 5 minutes, les diamètres, le QCA, la QFR et la QFR résiduelle sont donnés et un rapport est édité. L’analyse est réalisable sur chaque lésion et sur chaque artère. « Avoir le beurre, l’argent du beurre et le sourire de la fermière » : la FFR virtuelle sans coronarographie existe également : c’est la FFR scanner (FFRCT, HeartFlow ; FFR-Prediction CorEx, Spimed-AI). Ces technologies utilisent les mêmes équations que la FFR virtuelle mais la modélisation volumique se fait à partir du coroscanner. Elles ont démontré leur fiabilité par rapport à la FFR invasive. Réalisables on-line ou off-line, la QFR et la FFR-CT offrent donc une alternative pratique et efficace pour détecter l'ischémie et planifier la procédure d'angioplastie. Brahim Harbaoui a proposé sa vision du futur de la FFR. Durant ces 3 dernières décennies, la FFR nous a aidé à décider des modalités de traitement des sténoses coronaires intermédiaires avec en ligne de mire la pertinence des actes thérapeutiques. Elle repose sur des bases scientifiques solides qui ont montré une diminution des événements cardiovasculaires essentiellement en lien avec une diminution des revascularisations non programmées et urgentes. Nous parlons ici de FFR mais les concepts qui seront abordés s’appliquent aussi (voir plus facilement) à l’iFR. Historiquement , les deux concepts fondamentaux issus de la FFR et sur lesquels reposent les processus décisionnels thérapeutiques sont ceux du deferral ou report et de la reclassification. Le report, pour une sténose intermédiaire avec FFR > 0,75 présentera un excellent pronostic à long terme sous traitement médicamenteux seul par rapport à un traitement par angioplastie. La reclassification, avec l’évaluation physiologique de la ou des sténoses coronaires intermédiaires permet de reclassifier un statut coronaire « angiographique » versus « fonctionnel » et de changer les modalités thérapeutiques dans 30 à 50 % des cas entre traitement médical optimal seul versus angioplastie coronaire versus pontages aortocoronaires. Ces concepts valables chez le patient coronarien stable avec lésion intermédiaire ne sont probablement plus chez les patients complexes, à haut risque, avec des lésions complexes, dans un contexte de syndrome coronarien aigu ST+ comme en témoignent les études récentes plutôt neutres voire négatives. Demain le visage de la FFR changera avec les concepts émergents qui permettront de mieux planifier et optimiser l’angioplastie coronaire. Ce sont la cartographie coronaire physiologique (coronary physiology mapping), l’angioplastie virtuelle (virtual PCI) et l’évaluation physiologique postangioplastie qui peut également être une cartographie coronaire physiologique postangioplastie. La pierre angulaire de ces nouveaux concepts est le pullback ou retrait. Il peut être invasif (retrait progressif du guide de pression de la distalité vers la proximalité de l’artère), non invasif avec le FFR-CT (déplacement du curseur avec la souris de l’ordinateur) ou moins invasif avec la FFR dérivée de l’angiographie (vFFR, QFR, etc.). Ce retrait est plus facile à réaliser avec l’iFR qu’avec la FFR compte tenu de la non-nécessité d’hyperhémie. Le retrait en FFR nécessite un logistique plus complexe avec l’utilisation d’adénosine en IVSE. Ce retrait en FFR a été quantifié à l’aide d’un paramètre, le PPG index (pullback pressure gradient index). Pour l’iFR c’est une technologie de coregistration qui a été développée et qui est utilisée dans certaines salles de cathétérisme. C’est ce retrait qui permet d’obtenir une cartographie coronaire physiologique précise (coronary physiology mapping). Ainsi, les zones responsables d’une perte de charge de pression sont facilement identifiables. Trois phénotypes sont décrits : perte de charge focale, diffuse et mixte. En préangioplastie, il est donc possible d’identifier précisément la ou les zones nécessitant une angioplastie, le diamètre et la longueur de l’endoprothèse coronaire à implanter. En cas de phénotype « focal », une angioplastie semble pertinente ; en cas de phénotype « diffus » une angioplastie ne permettra pas de corriger la perte de charge ; en cas de phénotype mixte il faudra discuter en fonction de l’angioplastie virtuelle et de la FFR postangioplastie prédite. En postangioplastie, il est possible d’identifier les zones potentiellement accessibles à une optimisation par postdilatation ou implantation d’un stent supplémentaire. En conclusion, ces dernières décennies la FFR a permis de guider l’angioplasticien dans le choix du traitement ou non des lésions coronaires stables intermédiaires. Demain, avec la cartographie coronaire physiologique, elle l’aidera à planifier précisément la procédure et à optimiser le résultat final. Avec le développement de la FFR virtuelle angiographique et scanographique, le concept d’angioplastie virtuelle a de beaux jours devant lui.   Session 4   Les lésions calcifiées   L’imagerie endoconaire Nicolas Amabile a fait le point sur l’imagerie endoconaire dans l’approche des lésions calcifiées. Il a rappelé que les calcifications coronaires sont fréquemment identifiées au sein des lésions coronaires et leur incidence augmente avec l’âge et les facteurs de risque cardiovasculaires. Leur localisation peut être superficielle ou profonde, correspondant à des physiopathologies différentes. Dans tous les cas, la présence de calcifications au sein de la paroi vasculaire est un facteur de mauvais pronostic clinique et d’évolution défavorable après revascularisation percutanée. Elles peuvent être analysées par angiographie, scanner ou imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT) avec des performances variables. L’angiographie est la méthode la plus utilisée mais elle est peu sensible (sensibilité proche de 50 %) et insuffisante pour leur quantification précise. Le scanner est une méthode non invasive plus efficace permettant une bonne analyse de la lésion avant coronarographie. L’IVUS et l’OCT sont, grâce à leur résolution spatiale, les méthodes les plus sensibles pour l’identification des calcifications (présentes dans près de 75 à 80 % des lésions) et leur quantification. Ces deux dernières techniques offrent des perspectives intéressantes pour l’identification des lésions les plus à risque de mauvais pronostic postrevascularisation, la planification des procédures d’angioplastie (dont le choix des outils de préparation de plaque), le monitorage de leur exécution et l’évaluation du résultat poststenting immédiat.   Les outils pour une prise en charge optimale Géraud Souteyrand a listé les différents outils permettant la prise en charge optimale de ces lésions calcifiées. L’objectif principal est d’avoir la meilleure expansion de stent possible en fin de procédure afin d’éviter les resténoses et thromboses intrastent. Les premiers outils disponibles sont les ballons afin de préparer la lésion : ballons non compliants, coupants et ballons à très haute pression. Concernant ces derniers que l’on appelle OPN, il existe peu de publications dans la littérature mais ils permettent de lever une lésion très calcifiée grâce à des pressions d’inflation importante. Ils sont surtout utilisés en poststenting mais en cas d’utilisation en préstenting, il faut choisir un diamètre de ballon inférieur à la taille du vaisseau. Les outils dédiés aux lésions calcifiées à notre disposition sont l’athérectomie rotationnelle, l’athérectomie orbitale et la lithotripsie. Chaque technique a ses avantages et inconvénients, qu’on peut résumer ainsi : • L’athérectomie rotationnelle permet de traiter de longues lésions, pouvant être difficilement franchissables. Elle nécessite l’utilisation d’un guide spécifique difficile à torquer et est limitée pour les vaisseaux de gros calibre. Il faut connaître les limites anatomiques afin d’éviter les complications. • L’athérectomie orbitale permet d’utiliser la même couronne pour des diamètres de 2 ,5 à 4 mm grâce à son action circonférentielle. Le guide spécifique a de bonnes qualités de navigation. Le ponçage est beaucoup plus long car il nécessite une progression très lente. Il existe des risques de dissection et perforation. • La lithotripsie intracoronaire se fait sur un guide classique d’angioplastie. Les ondes de choc sonores semblent modifier le calcium en profondeur. Dans la pratique, peu de complications sont rapportées, notamment le risque de perforation est faible. Les lésions de bifurcation peuvent être effectuées en laissant 2 guides en place. En revanche, le franchissement de lésions très calcifiées par le ballon peut s’avérer complexe et la longueur importante des lésions traitées peut en faire une limite. Ces techniques restent peu utilisées en pratique (< 2, 5% dans France PCI), seule l’athérectomie rotationnelle est actuellement remboursée. Il est important de bien connaitre tous ces outils afin d’adapter au mieux notre thérapeutique.   Un algorithme de prise en charge Marine Quillot a clos cette session par une proposition d’algorithme de prise en charge de ces lésions. Si dans la littérature, il existe plusieurs algorithmes de prise en charge des lésions coronaires modérément à sévèrement calcifiées, tous sont basés sur des consensus d’experts sans preuves d’études randomisées sur le meilleur outil de préparation de ces lésions. Les preuves sont à venir notamment grâce à deux études françaises, ICARE et CALYPSO, qui sont en cours de recrutement. Les experts suggèrent devant une lésion infranchissable, de la préparer par un système d’athérectomie, qu’elle soit rotationnelle ou orbitale. En cas, de lésion franchissable, l’angioplastie doit être guidée par imagerie endocoronaire à la recherche de critères pronostiques (arc calcaire > 180°, épaisseur de calcification > 0,5 mm, longueur de lésion calcifiée > 5 mm). Si ces critères sont présents, un outil dédié de modification du calcium doit être utilisé. Le choix de cet outil dépend de la nature de la lésion, de la disponibilité de l’outil et de l’expérience de l’opérateur. Les systèmes d’athérectomie sont préférentiellement utilisés en cas de lésions longues, d’accessibilité difficile, de calcifications superficielles, de nodules calcaires... L’athérectomie orbitale semble être un outil adapté pour les anatomies coronaires tortueuses ou difficiles. La lithotripsie intracoronaire est un outil adapté en cas de lésions focales, de calcifications profondes ou en cas de sous-expansion persistante après une athérectomie. De plus en plus d’opérateurs utilisent une combinaison de ces outils pour une préparation optimale des lésions calcifiées.